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1、结直肠癌规范化诊治指南(试行)1 范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。2 术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆 1.52.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第 3 骶椎前方，下达盆膈。3 缩略语下列缩略语适用于本指南3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术3.2 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原4.
2、 规范化诊治流程拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊科门诊纤维结肠镜检查组织病理学检测气钡双重对比造影X 线摄片检查 肿瘤标志物检测确定诊断 排除诊断继续随访术前评估可根治性切除以手术为主的综合治疗不可根治性切除化、放疗再次评估可切除随访25 结肠癌治疗流程pT1-3N0M0T1-2N0M0 手 术 切 除 高 危 pT3N0M0 或pT1-3N1-2M0 化 疗随诊T3-4N0M0 或任 何 TN1-2M0pT1-3N0M0手 术高 危 pT3N0M0 或pT1-3N1-2M0 化 疗T4N0-2M0 切 除 困难 或 不 能 切 除 化 疗 如 果 手 术 可 以切 除 ， 则 行 手 术 化 疗可
3、 手 术 切 除 转 移性 病 变 （ M1） 手 术 化疗不 可 手 术 切 除 转移 性 病 变 （ M1） 化 疗 再 手 术 评 估 手 术36 直肠癌治疗流程pT1-2N0M0T1-2N0M0 经 腹 手 术 或 经 肛 手 术（ T2 不 适 合 经 肛 手 术 ） pT3N0M0 或pT1-3N1-2M0 同 步 放 化 疗 化 疗随诊T3N0M0 或任 何 TN1-2M0术 前 同 步 放 化 疗 手 术pT1-2N0M0手 术pT3N0M0 或pT1-3N1-2M0 同 步 放 化 疗 化 疗T4N0-2M0 切 除 困难 或 不 能 切 除 术 前 同 步 放 化 疗 如
4、果 手 术 可 以切 除 ， 则 行 手 术 化 疗可 手 术 切 除 转 移性 病 变 （ M1） 手 术 化疗不 可 手 术 切 除 转移 性 病 变 （ M1） 化 疗 放 疗 手 术化 疗47 诊断依据7.1 高危人群有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。7.2 临床表现及体征临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。7.2.1 右侧
5、结肠癌：临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在 6070病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。7.2.2 左侧结肠癌：早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约 10的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。7.2.3 直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。7.2.4 直肠指诊：凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘
6、膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。7.3 辅助检查7.3.1 纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。7.3.2 X 线检查：气钡双重对比造影 X 线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋
7、消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。7.3.3 B 型超声波检查：结肠癌时腹部 B 型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。7.3.4 CT 扫描检查：腹盆腔增强 CT 检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无
8、浸润，判断手术切除的可能性和危险性以及指导选择合理的治疗方案提供较可靠依据。7.3.5 胸部 X 线检查：应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。7.3.6 实验室检查：（a）大便潜血检查：此种方法简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续 3 次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。 （b）血清肿瘤标志物，血清 CEA 水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。8 结直肠癌的分类和分期8.1 结直肠肿瘤的组织学分类WHO 结肠和直肠肿瘤组织学分类（2000）5上皮性肿瘤腺瘤 8140/0管状 8
9、211/0绒毛状 8261/0管绒毛状 8263/0锯齿状 8213/0上皮内肿瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相关的低级别腺上皮内肿瘤 高级别腺上皮内肿瘤 癌 腺癌 8140/3黏液腺癌 8480/3印戒细胞癌 8490/3 小细胞癌 8041/3鳞状细胞癌 8070/3腺鳞癌 8560/3髓样癌 8510/3未分化癌 8020/3类癌 （高分化内分泌肿瘤） 8240/3EC 细胞，5-羟色胺生成性肿瘤 8241/3L 细胞，胰高血糖素样肽和 PP/PYY 生成性肿瘤其他混合性类癌-腺癌 8244/3其他非上皮性肿瘤 脂肪瘤 8850/3平滑肌瘤 8890/3胃肠间质瘤 8936/1平滑肌肉瘤
10、8890/3血管肉瘤 9120/3Kaposi 肉瘤 9140/3恶性黑色素瘤 8720/3 其它 恶性淋巴瘤 边缘区 B 细胞淋巴瘤，MALT 型 9699/3套细胞淋巴瘤 9673/3弥漫大 B 细胞淋巴瘤 9680/3Burkitt 淋巴瘤 9687/3Burkitt 样/不典型 Burkitt 淋巴瘤 9687/3其它 6继发性肿瘤 息肉增生性（化生性）Peutz-JeghersJuvenile8.2 结直肠癌的分期8.2.1 Dukes 分期1932 年提出的直肠癌 Dukes 分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。直肠癌 Dukes 分期：Dukes A 期：
11、肿瘤局限于肠壁内；Dukes B 期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C 期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。D.任何 T.N.M18.2.2 TNM 分期AJCC 提出的 TNM 分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。TNM 分期（AJCC, 2002）T- 原发肿瘤N 区域淋巴结M- 远处转移TNM 分期及 Dukes 分期分期 TNM Dukes 分期0 期 Tis N0 M0I 期 T1 N0 M0 AT2 N0 M0 AIIA期 T3 N0 M0 BIIB期 T4 N0 M0 BIIIA期 T1-T2 N1 M0 CIIIB 期 T3-T4 N1M0 CIIIC 期 T 任何
12、 N2 M0 CIV 期 T 任何 N 任何 M1 D前缀 p：为术后病理分期Tis 肿瘤位于上皮内或侵犯粘膜固有层T11 肿瘤侵犯粘膜下层T22 肿瘤侵犯肌层T33 肿瘤侵透肌层达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠周围组织T44 穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官N0 无淋巴结转移N1 1-3 个淋巴结N2 4 个淋巴结转移M0 无远处转移M1 有远处转移7诊断和鉴别诊断诊断：凡 40 岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：（a）级亲属有结直肠癌史者；（b）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；（c）大便隐血实验阳性者；（d）以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对
13、此高危人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影 X 线摄片检查可明确诊断。鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。应进行有步骤地进行各项检查。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。10 手术治疗治疗原则：临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。要合理地应用现有的治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器
