老年患者肠外肠内营养支持专家共识

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1、20172017- -0404- -2727 老年患者肠外肠内营养支持专家共识老年患者肠外肠内营养支持专家共识 赵英培赵英培 肠内营养支持肠内营养支持 (管饲管饲) 营养风险筛营养风险筛 查与评估查与评估 营养支持团营养支持团 队的作用队的作用 肠外营养支持肠外营养支持 肠内营养支持肠内营养支持 (口服补充口服补充) 研 究 背 景研 究 背 景 营养并发症的监营养并发症的监 测与处理测与处理 特殊疾病的营特殊疾病的营 养支持养支持 研究背景研究背景 中国五城市不同机构老年人中国五城市不同机构老年人MNAMNA- -SFSF评估结果评估结果 0%20%40%60%80%100%120%综合医院

2、 社区医院 养老机构 总体 17% 8% 22% 16% 40% 29% 36% 37% 43% 63% 51% 47% 营养不良 营养风险 营养正常 中国营养学会第十一次全国营养科学大会暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编（上册）-DRIs新进展：循证营养科学与实践学 术 白蛋白白蛋白、淋巴计数、淋巴计数，低蛋白血症，低蛋白血症 伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染 营养不良的影响营养不良的影响 住院时间、住院时间、 并发症和死亡率并发症和死亡率 “All deaths are hateful to mortals, but the most pitiabl

3、e is to starve to death” - Homer 人类痛恨死亡，人类痛恨死亡， 但是最可悲的是被饿死但是最可悲的是被饿死 老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭 Option 01Option 01 营养不良是影响老年患者结局的营养不良是影响老年患者结局的 主要负面因素之一；主要负面因素之一； Option 0Option 02 2 未纠正的营养不良还是导致医疗未纠正的营养不良还是导致医疗 费用上升的重要原因。费用上升的重要原因。 Option 0Option 03 3 合理的肠外肠内营养支持合理的肠外肠内营养支持 改善营养状况改善营养

4、状况 降低病死率降低病死率 缩短平均住院日缩短平均住院日 减少医疗经济耗费等。减少医疗经济耗费等。 目的：规范、合理、有目的：规范、合理、有 效的营养治疗效的营养治疗 1 1. . 推荐意见：推荐意见： 以牛津分类为基础以牛津分类为基础，对照对照 国际证据分级与推荐工作组的分级系统国际证据分级与推荐工作组的分级系统 评价标准原则评价标准原则，确立推荐意见的确立推荐意见的A A、B B、C C、 D D级分类标准级分类标准。 3 3. . 肠内营养：肠内营养： 通过消化道途径为机体提通过消化道途径为机体提 供各种营养素供各种营养素。肠内营养制剂按氨源分肠内营养制剂按氨源分 为为3 3类：氨基酸型

5、类：氨基酸型、短肽型短肽型、整蛋白型整蛋白型。 根据给予肠内营养方式的不同根据给予肠内营养方式的不同，分为口分为口 服和管饲服和管饲。 5 5. .肠外营养：肠外营养： 经静脉途径为无法经消化经静脉途径为无法经消化 道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢 需要的患者需要的患者，提供包括氨基酸提供包括氨基酸、脂肪脂肪、 碳水化合物碳水化合物、维生素及矿物质等在内的维生素及矿物质等在内的 营养素营养素，以期维护器官功能以期维护器官功能，改善患者改善患者 结局结局。所有营养素完全经肠外获得的营所有营养素完全经肠外获得的营 养支持方式称为全肠外营养养支持方式称为全肠外营养

6、。 附：共识相关定义附：共识相关定义 2 2. . 营养支持：营养支持： 指经消化道或各种静指经消化道或各种静 脉途径为患者提供较全面的营养素脉途径为患者提供较全面的营养素。 目前临床上包括肠内营养和肠外营目前临床上包括肠内营养和肠外营 养两种方式养两种方式。 4 4. . 经口营养补充剂：有别于普通膳经口营养补充剂：有别于普通膳 食食，是用于特殊医疗目的的经口摄是用于特殊医疗目的的经口摄 入的营养补充剂入的营养补充剂。 6 6. . 老年患者：老年患者： 因急性和因急性和/ /或慢性疾或慢性疾 病导致生理功能丧失病导致生理功能丧失，从而造成身从而造成身 体体、精神精神、心理和心理和/ /或社

7、会功能受限或社会功能受限 的老年人群的老年人群。 7 7. . 营养不良：营养不良： 因能量因能量、蛋白质及其蛋白质及其 他营养素缺乏或过度他营养素缺乏或过度，导致机体功导致机体功 能乃至临床结局发生不良影响能乃至临床结局发生不良影响。临临 床上以营养不良常见床上以营养不良常见，通常为蛋白通常为蛋白 质质- -能量营养不良症能量营养不良症。 8 8. .营养风险：因营养因素对患者临营养风险：因营养因素对患者临 床结局床结局（感染有关并发症感染有关并发症、住院日住院日 等等）发生不良影响的风险发生不良影响的风险。 多学科营养支持团队多学科营养支持团队 老年病学专家老年病学专家: :协助组建、管理

8、营养支持团队的作用协助组建、管理营养支持团队的作用; ; 营养营养( (医医) )师、临床药师、物理康复师和护士：作为团队师、临床药师、物理康复师和护士：作为团队 的主要成员；的主要成员； 外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师：外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师： 管理团队提供技术保障。管理团队提供技术保障。 营养支持团队的作用营养支持团队的作用 PART ONE 营养风险营养风险恶化老年患者临床结局恶化老年患者临床结局 肠外肠内营养学分会老年营养支持学组，2012. 1414城市，城市，3030家大医院，家大医院，1018410184例，例，6565岁住院患者岁住院患者

9、 P值 20(20 总能量来自蛋白质总能量来自蛋白质) )经口营养补充剂，具有临床、营养和经口营养补充剂，具有临床、营养和 功能方面的益处，包括减少并发症和再住院率、提高握力功能方面的益处，包括减少并发症和再住院率、提高握力 和增加能量及蛋白质的摄入量。而且，几乎不影响正常摄和增加能量及蛋白质的摄入量。而且，几乎不影响正常摄 入量。入量。 对已存在或可能发生营养不良或具有营养不良风险的老年患者，在对已存在或可能发生营养不良或具有营养不良风险的老年患者，在 饮食基础上经口营养补充剂饮食基础上经口营养补充剂 证证 据据 03 01 02 04 3.3. 蛋白质含量高的经口营蛋白质含量高的经口营 养

10、补充剂，可减少老年患者养补充剂，可减少老年患者 发生压疮的风险。（发生压疮的风险。（A A） 1.1. 老年人存在营养不良或营养老年人存在营养不良或营养 风险时，在饮食基础上补充经口风险时，在饮食基础上补充经口 营养补充剂可改善营养状况，但营养补充剂可改善营养状况，但 不影响饮食摄入量。（不影响饮食摄入量。（A A） 2.2. 经口营养补充剂可减少髋部经口营养补充剂可减少髋部 骨折和骨科手术老年患者的营骨折和骨科手术老年患者的营 养风险和手术后并发症。养风险和手术后并发症。(A)(A) 4.4. 经口营养补充剂改善老年痴呆症经口营养补充剂改善老年痴呆症 患者的营养状况优于营养教育。对早患者的营

11、养状况优于营养教育。对早 期和中期痴呆的老年患者，可考虑经期和中期痴呆的老年患者，可考虑经 口营养补充剂，以保证足够的能量和口营养补充剂，以保证足够的能量和 营养素供给，促进体质量增加和防止营养素供给，促进体质量增加和防止 营养不良的发生和发展。（营养不良的发生和发展。（B B） 推荐意见推荐意见 当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3 d3 d以上或营养摄入不足状态以上或营养摄入不足状态7 710 d10 d时应及时给予肠时应及时给予肠外营养支持。外营养支持。 严密监测下的肠外营养实施是安全、有效的。严密监测下的肠外营养实施是安全、有效

12、的。 老年患者的肠外营养支持老年患者的肠外营养支持 PART FIVE 老年病人肠外营养指征老年病人肠外营养指征 ESPEN(ESPEN(欧洲肠外肠内营养协会欧洲肠外肠内营养协会) )老年老年 PN 2009PN 2009指南：指南： 年龄本质上不应该是不使用年龄本质上不应该是不使用PNPN的原因的原因 老年人饥饿超老年人饥饿超3 3天又不能进食或天又不能进食或ENEN、摄入不足超过、摄入不足超过7 7- -1010 天时应开始天时应开始PNPN 老年人住院老年人住院PNPN和家庭和家庭PNPN的指征与年轻人相同的指征与年轻人相同 Sobotka L,et al. Clinical Nutri

13、tion.2009,28;461-466 TPNTPN可以显著地改善老年营养不良患者的抗感染有效率可以显著地改善老年营养不良患者的抗感染有效率 有效率百分比(%) 治疗后时间（周） P7070岁接受肠外营养的患岁接受肠外营养的患 者，其能量摄入控制者，其能量摄入控制104.5104.5125.4 kJ/kg125.4 kJ/kg d d，1010年病死年病死 率和发病率低于超过或少于该摄入水平的对照组，每天率和发病率低于超过或少于该摄入水平的对照组，每天 蛋白摄入量在蛋白摄入量在0.80.81.2 g1.2 gkgkg d d者，者，1010年发病率亦较年发病率亦较 0.8 g/kg0.8 g

14、/kg d d者低。者低。 对对20662066例社区老年人群的研究结果提示，每天蛋白摄例社区老年人群的研究结果提示，每天蛋白摄 入量与维持老年患者机体肌肉含量呈高度相关。入量与维持老年患者机体肌肉含量呈高度相关。 高血氨基酸水平能有效刺激老年人肌肉蛋白合成高血氨基酸水平能有效刺激老年人肌肉蛋白合成, ,且且 这种效应在联合适当的耐力运动后更明显。这种效应在联合适当的耐力运动后更明显。 建议肾功能正常的老年患者的每天蛋白质供给可提高建议肾功能正常的老年患者的每天蛋白质供给可提高 至至1 12 21 15 g5 gkgkg，并配合进行简单的体力活动。，并配合进行简单的体力活动。 证证 据据 -

15、-3 3多不饱和脂肪酸具有独特的抗炎和免多不饱和脂肪酸具有独特的抗炎和免 疫调节作用，多数学者认为富含疫调节作用，多数学者认为富含- -3 3多不多不 饱和脂肪酸的肠外营养对老年患者的临床饱和脂肪酸的肠外营养对老年患者的临床 预后和康复进程有益。预后和康复进程有益。 对老年患者进行肠外营养之初应考虑添加对老年患者进行肠外营养之初应考虑添加 必要的维生素和矿物质。必要的维生素和矿物质。 证证 据据 中心静脉中心静脉 全合一全合一： 处方配伍禁忌 或差错； 易污染和产生 杂质； 稳定性差等； 工业化多腔袋工业化多腔袋 血流感染血流感染 医疗费用医疗费用 周围静脉周围静脉： 肠外营养时间 不足1014d； 渗透压不宜超过 850mosmL。 减少导管相关性 感染； 证证 据据 2.2.一般建议每天非蛋白能量供给为一般建议每天非蛋白能量供给为 83.683.6125.4kj/kg125.4kj/kg，蛋白质供给，蛋白质供给 为为1.01.01.5g/kg1.5g/kg。（。（B B） 1.1.肠内营养是营养支持治疗肠内营养是营养支持治疗 的首选。当肠内营养不能满的首选。当肠内营养不能满 足患者总热量的足患者总热量的60%60%或有肠或有肠 内营养禁忌和不耐受时，应内营养禁忌和不耐受时，应 选用肠外营养。（选用肠外