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1、中国高血压防治指南简介中国高血压防治指南简介一个目标二套治疗方案三个分级五个评估六种用药一个目标二套治疗方案三个分级五个评估六种用药4.3 高血压的危险分层： 高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：其它危险因素；靶器官损害；并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病； 患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层，WHO/ISH 指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象 10 年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响（见表 4、表5） 。表 3 血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正
2、常血压55 岁 心电图 ( 126mg/dL） 缺血性卒中女性65 岁超声心动图：LVMI餐后血糖11.1mmol/L脑出血吸烟或 X 线 ( 200mg/dL） 短暂性脑缺血发作血脂异常动脉壁增厚心脏疾病TC5.7mmol/L颈动脉超声IMT0.9mm心肌梗死史（220mg/dL）或动脉粥样硬化性斑块心绞痛或 LDL-C3.6mmol/L的超声表现冠状动脉血运重建（140mg/dL）血清肌酐轻度升高 充血性心力衰竭或 HDL-C133mmol/L腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿(1.5mg/dL)腹型肥胖 *WC 男性85cm尿白蛋白30300mg/24h女性124mmol/L女性80cm白蛋白/
3、肌酐比：(1.4md/dL)肥胖 BMI28kg/m2男性22mg/g蛋白尿（300mg/24h）缺乏体力活动 （2.5mg/mmol） 外周血管疾病女性31mg/g高敏 C 反应蛋白3mg/L或 C 反应蛋白10mg/L（3.5mg/mmol）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。*为中国肥胖工作组标准表 4 列出了危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况。对 1999 年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面：
4、危险因素增加了“腹部肥胖” ，突出强调了它是”代谢综合征”的重要体征之一； 糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了 1 倍） ； 微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况）的表现之一； 血清肌酐轻度升高（107-133mmol/L，1.2-1.5mg/dL）是靶器官损害的特征之一；而血清肌酐男133mmol/L（1.5mg/dL） 、女124mmol/L（1.4mg/dL）则为肾功能不全，被归为并存临床情况； C-反应蛋白亦被列为危险因素（或标志物） ，因为越来越多的证据表明，C-反应蛋白预测心血管事件
5、的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样强，而且还与”代谢综合征”密切相关； 靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在 50 岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存临床情况。表 5 按危险分层，量化地估计预后血压（mmHg）其它危险因素 和病史1 级高血压SBP140159 或 DBP90992 级高血压SBP160179 或 DBP1001093 级高血压SBP180 或 DBP110无其它危险因素低危中危高危12 个危险因素中危中危很高危3 个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病并存的临床情况很高危很高危很高危注：表 5 暂沿用
6、 1999 年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群 10 年心血管发病的绝对危险，若按低危患者30，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。按危险度将患者分为以下 4 组：4.3.1 低危组男性年龄50，此类药物还可增加治疗的依从性。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2 级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。表 8 主要降压药物选用的临床参考类别适应证禁忌证强制性 可能利尿药（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压痛风
7、妊娠利尿药（袢利尿药） 肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心梗后肾功能衰竭，高血钾b 阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3 度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量减低经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速心律失常充血性心衰钙拮抗剂心绞痛，颈动脉粥样硬化2-3 度房室传导阻滞（维拉帕米，地尔硫卓）室上性心动过速充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血钾左室功能不全，非糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄1 型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素 II 受体
8、拮抗剂2 型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽双侧肾动脉狭窄a 阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰5.4.4 降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下 5 类，即利尿药、b 阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 、血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB） 、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下。表 9 降压药口服降压药物：每天剂量（mg）,分服次数主要不良反应利尿药噻嗪类利尿药血钾减低，血钠减低，血尿酸升高双氢氯噻嗪6.25-251 氯噻酮12.5-251 吲哒帕胺0.625-2.51 吲哒帕胺缓释片1.51 袢利尿药血钾减低呋噻米
9、20-802 保钾利尿药血钾增高阿米洛利5-101-2 氨苯蝶啶25-1001-2 醛固酮受体拮抗剂血钾增高螺内酯25-501-2 b 阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制普萘洛尔30-902-3 美托洛尔50-1001-2 阿替洛尔12.5-501-2 倍他洛尔5-201 比索洛尔2.5-101 a-b 阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔200-6002 卡维地洛12.5-502 阿罗洛尔10-201-2 血管紧张素转换酶抑咳嗽，血钾升高，血管性水肿制剂卡托普利25-1002-3 依那普利5-402 苯那普利5-401-2 赖诺普利5-401 雷米普利1.25-201 福辛普利10-401 西拉
10、普利2.5-51 培哚普利4-81 喹那普利10-401 群多普利0.5-41 地拉普利15-602 咪哒普利2.5-101 血管紧张素受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿（罕见）氯沙坦25-1001 缬沙坦80-1601 厄贝沙坦150-3001 坎地沙坦8-321 替米沙坦20-801 奥美沙坦20-401 钙拮抗剂二氢吡啶类水肿，头痛，潮红 氨氯地平2.5-101 非洛地平2.5-201 尼卡地平60-902 硝苯地平10-302 缓释片10-202 控释片30-601 尼群地平20-602 尼索地平10-401 拉西地平4-61 乐卡地平10-201 非二氢吡啶类房室传导阻滞，心功能抑制维拉
11、帕米90-1803 地尔硫卓90-3603 a 阻滞剂体位性低血压多沙唑嗪1-161 哌唑嗪2-202-3 特拉唑嗪1-201-2 中枢作用药物利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化溃疡病可乐定0.1-0.82-3低血压可乐定贴片0.251/周皮肤过敏甲基多巴250-10002-3肝功能损害，免疫失调莫索尼定0.2-0.41镇静利美尼定11心悸，乏力直接血管扩张药米诺地尔5-1001多毛症肼屈嗪25-1002狼疮综合征高血压急症静脉注射用降压药：降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10mg/kg/min IV立即1-2 分 恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/m
12、in IV2-5 分 5-10 分 头痛、呕吐酚妥拉明5-15mg IV1-2 分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平5-15mg/hr IV5-10 分 1-4 小 心动过速、头痛、潮红时艾司洛尔250-500mg/kg/min IV bolus,此后 50-100ug/kg/min IV 1-2 分10-20分低血压，恶心乌拉地尔10-50mg IV15 分2-8 小时头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓 10mg,或 5-15mg/kg/min IV低血压，心动过缓二氮嗪利血平0.2-0.4g/次 IV0.5-1.0mg IM 或 IV1 分1-2 小时1-2 小时4-6 小时血糖过高，水钠潴
13、留注：以上药物剂量及次数仅供参考，实际使用时详见有关药品说明书。5.4.5 降压治疗的策略 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。推荐应用长作用制剂，其作用可长达 24 小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：(1) 单药治疗：起始时用低剂量单药，如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量，或改用联
14、合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。(2) 联合治疗：起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便,有利于提高治疗依从性。5.4.6 降压治疗的选择降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性要点 10 单药治疗和联合治疗大多数高血压病人（但不是所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。为了达到以上目标，大部分病
15、人需要服用一种以上的降压药。根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的。两种方案各有利弊。保证下的降压能力。不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。五类主要降压药，即利尿剂、b 阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的
16、作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。 对象有否心血管危险因素 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 对象有否受降压药影响的其他疾病 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 病人以往用药的经验和意愿高血压急症的处理：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病，心肌梗死，不稳定心绞痛，肺水肿，心衰，脑卒中，致命性动脉出血，主动脉夹层） ，需住院和静脉药物治疗。要密切监测血压，及时调整用药剂量。要点 11 降压药的选择5.4.7 不同类降压药在某些方面的可能的相对优势一些研究提示预防卒中：ARB 优于 b 阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；预防心衰：利尿药优于其他类；延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI 或 ARB 优于其
