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1、第十二章第十二章 前列腺疾病前列腺疾病第一节第一节 前列腺非特异性感染前列腺非特异性感染前列腺炎是青壮年男子的常见疾病；它是一组具有不周病因、临床表现及结果的综合征，常侵犯到前列腺周围间隙或后尿道，并可继发附睾炎、精囊炎。可分为急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎，非细菌性前列腺炎、前列腺瘤几种类型。一、急性细菌性前列腺炎（一）病因 多数病因均可成为细菌性前列腺瘦的病因，以大肠杆菌为主，变形杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌次之，G+菌中以肠球菌为最常见，国内金黄色葡萄球菌也较常见，细菌感染途径可能有以下几条：逆行性尿道感染：如尿道异物、经尿道器械操作等，尿道的感染液也可逆行进入前列腺。直接蔓延：盆腔
2、内的感染病灶可蔓延至前列腺。淋巴源感染：细菌可由髂内动脉旁淋巴道侵入。血源性感染：细菌由膀胱下动脉，痔动脉、阴部内动脉侵入前列腺，亦可来自全身其他病灶如皮肤感染、扁桃腺炎.-呼吸道及胃肠道感染等。饮酒、劳累、受凉感冒、纵欲、会阳部损伤等可诱发急性前列腺炎。（二）病理 急性细菌性前列腺炎的病理表现为遍及全腺体的炎症，腺体及基质内均有大量中性粒细胞浸润，可发生局限坏死并形成脓肿。根据急性细菌性前列腺炎的发展，病理可分为三期：1充分期前列腺腺泡及后尿道充血、水肿，中性粒细胞幔润，腺管内脱屑及细胞碎片凝结成块，表现为部分或整个腺体的炎症反应。2小泡期腺管内及基质充血、水肿更明显，有淋巴细胞、装细胞及巨
3、噬细胞浸润，可形成微脓肿。3实质期 微小脓肿侵入实质及周围基质，可融合成大脓肿。（三）临床表现 起病突然，有寒战、发热、乏力、腰背痛等全身症状，伴尿频、尿急、尿痛、排尿困难及会阴疼痛，偶有急性尿潴留。直肠指诊可能肿大的前列腺，局部温度升高，触痛极明显，腺体质韧不规则，可有结节，前列腺脓肿形成时局部可有波动。（四）诊断除根据病因、症状及直肠指诊外，应进行尿常规、细菌培养及尿三杯试验检查，禁忌作前列腺按摩及尿遭内器械检查，以免引起菌血症。血常规可见白细胞升高。B 超可检出前列腺区暗区、形态不规则，包膜光带不整齐、不连续。（五）治疗1抗生素的使用，固前列腺具有脂藩性屏障，一般难以达到局部满意的药物浓
4、度，但发生急性细菌性前列腺炎时腺体充血：水肿，其通透性增强，因而对抗菌药物反应良好。一般应采取快速有效的药物，迅速控制炎症，复方新诺明为首选，亦可用青霉翥、氨苄青霹素、庆大霉素、丁胺卡那霉素，然后根据细菌培养结果再行调整。2一般治疗 应尽世体息，多饮水，润肠通便，温水坐浴，适当用 I 卜痛退热药物。乙蔗酚可减少前列腺充血。发生急性尿潴留者可行耻骨上穿刺排尿或行膀胱造瘘。若发生脓肿则切开引流。二、慢性细菌性前列腺炎（一）病因 慢生细菌性前列腺炎多发于青壮年，可继发于急性前列腺炎，也可无明确的急性发作病史。可经身体其他感染病灶血行播散而来，亦可由逆行性感染，淋巴途径蔓延而来。酗酒、纵欲、会阴部损伤
5、、下尿路梗阻是其诱因。（二）病理 为慢性局限性病变。见于几条腺管或一部分腺泡，与急性前列腺炎相比炎症反应较轻，常无特异性改变，可见管腔扩大，内有白细胞及其分泌物充盈。基质内可见散在的中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润日前列腺管腔内可找到前列腺结石，主要成分为磷灰石，结石中心可有细菌。（三）临床表现 临床表现差别较大，部分病人可无症状而仅有菌尿，但多数病人有以下症状：排尿症状：膀胱刺激征如尿频、屎急、尿痛，夜尿次数多，排尿有梗阻感。尿末或大便中、尿道口有分泌物。腰骶部、腹股沟、会阴、阴囊酸痛不适、射精痛、血精。神经衰弱、头晕、失眠、乏力、健忘等。性功能减退：早泄、阳痿、遗精等，亦可伴随全身萁他器官
6、表现如关节炎等直肠指谚语触及增大、正常或缩小的前列腺，表面软硬不一，可有结节及压痛。（四）诊断 除根据病史、症状、直肠指诊外，需检查前列腺液。前列晾液检查：病人取膝胸位，直肠指诊触及前列腺，从两侧向中央沟方向分别稍用力按摩 45 下，再从前列腺底至尖部沿中央陶按摩 23 下，从会阴部挤压球部尿道，即可见前列腺液从尿道口滴出，可送涂片及培养检查，为避免尿道炎的干扰，可用四段法取标本，先上翻包皮，清洗阴革头，去除包皮垢，留起始尿 10ml（VBa） ，取中段尿 lDm/（VBz） ，然后取前列腺液（EPS） ，最后留尿 10ml（VBa） ，4 份标本分别做细菌培养及药物敏感试验。正常情况下前列腺
7、液与高倍视野白细胞少于 10 个，红细胞很少，卵磷脂小体几近满视野，分布均匀。慢性前列腺炎时白细胞每高倍视野大于 10 个，或有戚堆脓细胞，卵磷脂小体减少。四段法细菌培养（VB3）菌落数高于（VBI）10倍以上。（五）治疗 加强身体锻炼，生活有规律，禁钕酒，消除致病诱因。应选择使用透人性好、敏感的抗生素。复方新诺明每日 2 次，每次 2 片，6 周为一疗程，用二疗程治愈率约 40%。其他如头孢类、喹喏酮类及红霉素等药物均有一定疗效。泌尿灵、屎多灵及肛门内用野菊花栓可缓解症状。中药可用活血化淤、通经活络、清热解毒、理气利湿剂如六味地黄丸、肾气丸。其他治疗有温水坐浴，定期前列腺按摩、理疗前列腺类药
8、物注射等，均有一定疗效。治愈标准：临床症状消失，尿三杯试验正常，前列腺蒲镜检白细胞每高倍视野少于 10 个，细菌培养为阴性。三、非细菌性前列腺炎非细菌性前列腺炎是慢性前列腺炎中最常见的，又称无菌性前列腺炎，病因尚不肯定，人认为解脲脲原体是致病原因，也有人认为沙眼衣原体、霉菌、滴虫是致病原囤，呵能与性生活紊乱、前列腺功能失调有关。临床表现各不相同，常无尿路感染史，无寒战发热等全身症状，但可有排尿症状如尿频、尿急、尿痛等，腰骶及会阴部疼痛不适、压迫感，射精痛，神经衰弱？精神紧张、乏力。查体可无特殊发现，前列腺液镜检可与慢性前列腺炎相同，但前列腺液细菌培养阴性。非细菌性前列腺炎固病因不清，治疗较为困
9、难。若怀疑解脲脲原体、沙眼衣原体为可疑致病原因时，可试用四环素、红霉素、强力霉素 24 周，应忌饮酒及辛辣刺激食物，可行温水坐浴、理疗、前列腺按摩、消炎痛、保泰松、普鲁苯辛对改善症状有一定效果。四、前列腺痛 前列腺痛多见于中青年，是一组盆底肌群（肛提肌、梨状肌）痉挛综合征，常和局部炎症刺激有关，并受精神因素影响，可具有前列腺炎的症状如尿频、尿急、排屎困难，尿道有白色分泌物，血尿，也可表现为会阴、阴茎、阴囊、耻骨上区疼痛不适，与排尿无关。无尿路感染病史，直肠指诊可无特殊发现，前列腺液常规正常，前列腺液培养无细菌生长，膀胱镜检查可见膀胱壁有轻中度小梁，提示膀胱颈以下有梗阻存在。对排尿困难的病人可用
10、酚苄明、普鲁苯辛，也可周安定、泌尿复。其他治疗有热敷、会阴部理疗等。五、前列腺脓肿 前列腺脓肿多数是急性细菌性前列腺炎的并发症，多见于有糖尿病的中老年，可有尿频、排尿困难、会阴不适、尿道流脓及附睾炎，亦可有全身症状如发热、腰背痛、乏力等。直肠指诊可触及前列腺增大，有波动感，治疗依赖于有教的抗菌药物，如不能控制，应行脓肿引流，可经会阴穿刺抽吸，亦可经尿道或经会阴切开引流。六、非特异性肉芽肿性前列腺炎非特异性肉芽肿性前列腺炎又秫慢性纤维性巨细胞前列晾炎，多发于中老年、临床并不常见，直肠指诊易与前列隙癌混淆，战应重视。多有明显的下尿路感染表现如寒战发热、尿频、sjz 急、尿痛、脓尿、会阴部胀痛不适。
11、病程进展快，迅速发生尿潴留。直肠指诊可触及增大的前列腺，有硬结，生长较快，软硬不一，活检呈非干酪性肉芽肿反应，病变充满上皮样细胞，以泡沫样细胞为主，并可有分叶核粒细胞及嗜酸粒细胞浸润。治疗以抗生素，消炎辅以软坚化猷、清热解毒的中药，可使肿块迅速消退。第二节第二节 前列腺特异性感染前列腺特异性感染一、淋菌性前列腺炎 淋病是性传播疾病中较常见的一种，由奈瑟淋病双球菌感染所致，主要由不洁性交传播，淋球菌侵入尿道后，可引起急性尿道炎，潜伏期 2-5 日，表现为尿道口红肿、刺痒及疼痛，尿道口有稀薄粘液排出以后发展为黄白色脓性分泌物。侵入后尿道可累及前列腺精囊，发生前列腺精囊炎。淋菌性前列腺炎临床上具有前
12、列腺炎的一般症状，如腰酸、腰痛、会阴不适，也可有性欲减退、勃起不坚、早泄、神经衰弱等。诊断味暗赫史、症状、体征外，尚应作以下检查：尿道分泌物直接涂片染色镜检，可于白细胞内发现 G-双球菌。尿道分泌物及前列腺液培养。2448 小时可见圆形凸起的菌落，湿润光滑，呈半透明或灰白色。PCR 检测，因淋球菌的隐蔽性质粒 CPPB 基因具有高度特异性，只存在于淋病奈瑟菌中，可使淋球菌死。或有缺陷，只要有完整的特异性基因片断，仍能扩增诊断。传统应用的药物有青霉素、淋必治，但耐药菌株越来越多，已不能控制淋病的传播，目前一般首选药物为头孢三嗪（菌必治）及喹喏酮类药物如氟嗪酸、氟哌酸，合并衣原体感染，可用红霉素、
13、四环素及强力霉素。除应用抗生素外，应注意避免剧烈运动及精神兴裔，忌饮酒，少食辛辣刺激食物，忌性生活，注意个人卫生，内裤应消毒由性伴侣亦需检查，若发现感染应一同治疗。二、结核性前列腺炎 结核菌可由感染的尿液经前列腺管进入腺体，也可由原发结核病灶经血行传播至前列腺，引起结核性前硎腺炎。从病理检查看，前列腺是男性生殖系中结核最常发生的部位，病理改变可有结核结节、干酪样变、空洞及纤维化的表现。临床多无明显症状，亦可有慢性前列腺炎的表现：较常见的有：会阴部、腹股沟、腰骶部、旧囊、龟头不适。排尿症状如尿频、屎急、尿痛，直肠指诊可触及前列腺表而高低不平，有结节感。任何泌尿系结核患者均有可能发生生殖系结核，单
14、纯前列腺结核若不并发附睾结核，诊断较困难，除根据病史及查体外，可取前列腺液查抗酸杆菌发作PCR 检测，超声检查、尿道造影、尿道镜检查亦有助于诊断，必要时可行前列腺活检。前列腺结核虽然发病局限，治疗也麻全身用抗结核药物，但疗程可适当缩短。若并发附睾睾丸结核，早期用药可治愈局部干酪样坏死严重时，可行睾丸附睾切除术。三、滴虫性前列腺炎 滴虫性前列腺炎由阴道毛滴虫引起，常与淋巴同时传播，通过性生活男女间彼此传染。潜伏期 448 犬，可无症状，亦可有慢性前列腺炎的表现，尿道内痒痛不过，尿道口青乳白色或脓性分泌物，泌尿生殖系其他脏器若同时感染可有相应表现，直肠指诊前列腺柔软肿大，有压痛。尿液镜检可见白细胞
15、及脓细胞。尿沉渣及前列腺液涂片或用悬滴法可查见活动滴虫，但阳性率较低，也可作滴虫培养。治疗用甲硝唑 0.2g，1 日 3 次，10 日为一疗程，可同时作前列腺按摩。中药用苦参汤：苦参 31g，蛇床子 31g、黄连 15.6g、狼毒 8.2g、白藓皮 31g、水煎冼，每口 2 孜。治疗期间禁止性生活，若性伴侣有感染应一同治疗。疗程结束后 3 天复查，隔日 1 次连续查 3 次均为阴性方为治愈。第三节第三节 前列腺增生症前列腺增生症前列腺增生是老年男性常见病，2000 年前在祖国医学巾已有记载。Morgagni 首先描述本病为尿道周围腺体的良性增生。Berry 报道 50 岁以上男性发病率超过 5
16、0%，尸检报告发病率更高，且随年龄增加而增高。国内随人均寿命的延长，有关发病率的报告也逐渐增多。一、病理前列腺位于耻骨联合之后，直肠壶腹之前，膀胱颈部与尿生殖膈之间，其中有后尿道穿过，射精管穿腺体后开口：精阜侧方。在胚胎发育上可分为五叶，即前叶中叶、后叶及左右侧叶，成年期各叶间无明显界限，有人根据组织切片将腺体分为尿道周围的中央带，腺体外周的边周带，及二者之间的过渡带，认为过渡带是前列腺增生的始发部位。根据增生腺体所含组织成分不同，可将其分为五种类型：纤维肌肉型，肌型，纤维腺瘤型，纤维肌腺瘤型，基质型。根据其增生部位不同，可分为八种类型：侧叶型、后唇型、侧叶及中叶型，膀胱颈下叶型、侧叶及膀胱颈下叶型，侧叶中叶及膀胱颈 F 叶型、前唇型、三角噩下叶型。也有简单地将前列腺分为尿道周厨腺体和外周腺体，尿道周围腺体是前列腺增生的好发部位，从 40 岁开始即有结节形成及称漫性增生，渐压迫外周腺体成为所谓“外科包膜” ，二者之间有明确的分界，外周腺体是前列腺癌的好发部位。前列腺增生的大体标本，可能大而柔软
