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1、1流行病学流行病学第一章绪 论 流行病学(epidemiology)是人类与疾病斗争过程中逐渐发展起来的既古老又年青的学科, 它的思想萌发于 2000 多年前,但学科的形成不过百余年。正是过去的一个世纪,流行病学 在防治疾病和促进健康方面发挥了巨大的作用。 20 世纪十大成就 1、疫苗;2、安全工作场所;3、安全和健康的饮食;4、机动车安全;5、传染病控制; 6、降低心脑血管病死亡;7、计划生育;8、吸烟危害;9、母婴保健;10、饮水加氟这十 个领域。 上述成就的取得都直接或间接地与流行病学研究有关,因此流行病学不仅是预防医学的骨 干学科,随着流行病学研究方法的日益增多和完善,近年来它也成为现
2、代医学的基础学科。第一节 流行病学简史 一、流行病学发展史 (一) 学科形成前期 1. 古希腊著名的医师 Hippocrates ,最著名的空气、水及地点是全世界最早的关于 自然环境与健康和疾病关系的系统表述,而流行(epidemic)一词也是这时期在他的著作中 出现的。 2. 15 世纪中叶的早期实践 意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规,要求外来船只必须先在港外停留检疫 40 天, 是为最早的检疫(guarantine) 。而我国在隋朝就开设了“疠人坊”以隔离麻风病人。这是 传染病隔离、检疫的早期实践。 3. 1662 年统计学 引入流行病学领域英国的葛郎特(John Graunt) 首
3、次利用英国伦敦一个教区的死亡数据进行了死亡分 布及规律性研究,并创制了第一张寿命表,用生存概率和死亡概率来概括死亡经历。在研 究死亡规律和死亡资料质量的同时提出了设立比较组的思想。其贡献在于将统计学引入流 行病学领域。 (二) 学科形成期 学科形成期是指 18 世纪末至 20 世纪初,大约 200 年的时间。这时,西方开始了工 业革命,资本主义社会出现并得到迅速发展。人们开始聚居于城市,为传染病的大面积流 行提供了可能,而传染病的肆虐使流行病学学科的诞生成为必然。 1、流行病学临床试验1747 年英国海军外科医生詹姆士林德(James Lind) 在“Salisburg”号海船上,建 立了一种
4、由于 VitC 缺乏引起身体虚弱的坏血病病因假说。并将 12 名患病海员分为 6 组进 行对比治疗试验,开创了流行病学临床试验的先河。 2、开创了主动免疫1796 年英国医生琴纳(Jenner)发明了接种牛痘以预防天花,从而使天花的烈性传染 得到了有效的控制,为传染病的控制开创了主动免疫的先河。 3、 Louis 为现代流行病学 先驱之一18 世纪法国革命对流行病学产生了深远影响。其代表人物路易斯(PCA Louis) 被 喻为现代流行病学先驱之一。他通过对比观察,探索放血疗法对炎症性疾病的疗效,利用2寿命表对结核病的遗传作用进行了研究。此后又与他的学生,英国统计总监法尔(William Fa
5、rr) 在英国首创了人口和死亡的常规资料收集,并通过这些数据的分析提出了许多流行 病学的重要概念 。 4、 Snow 的流行病学现场调查、分析与控制的经典实例1848-1854 年英国著名内科医生约翰斯诺(John Snow) 针对伦敦霍乱的流行,创造性 地使用了病例分布的标点地图法,对伦敦宽街霍乱流行及不同供水区居民霍乱死亡率进行 了调查分析,首次提出了“霍乱是经水传播”的著名科学论断,并通过干预成功地控制了 进一步流行,成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。 (三)学科发展期学科发展期大约从 20 世纪四、五十年代起至今,也可以称之为现代流行病学 (modern epidemiolo
6、gy) 时期。这一时期的主要特点是:(1)流行病学从研究传染病扩大为 研究所有疾病和健康问题;(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合,宏观 与微观结合,分析方法不断完善,分析手段更加先进;(3)研究从“流行”发展为“分布” , 动静态结合,由三环节两因素发展为社会行为因素;(4)流行病学的分枝学科不断涌现,使 流行病学的应用范围越来越广。 此期可分为三个阶段 第一阶段 20 世纪 40 年代到 50 年代,该阶段创造了对慢性非传染性疾病的研究方法,包括危险 度的估计方法。具有代表性的经典实例当属英国的 Doll 和 Hill 的吸烟与肺癌关系的研究, 开创了生活方式的研究领域。
7、第二阶段为 20 世纪 60 年代到 20 世纪 80 年代,该阶段是流行病学分析方法长足发展的时 期,包括混杂和偏倚的区分,交互作用以及病例对照研究设计的实用性发展。例如: 1、1979 年 Sackett 总结了 35 种潜在的偏倚; 2、Miettien 于 1985 年进一步将其分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三大类; 3、第一个多变量模型由康费尔德(Cornfield)在弗明汉心血管病研究中建立; 4、Logistic 回归模型成为流行病学时髦的分析手段。 5、一批有代表性的流行病学教科书和专著问世,如 MacMahon(1970 年) , Lilienfeld(1980 年)和 R
8、othman(1985 年)的流行病学专著。1983 年 Last 出版了第一 本流行病学辞典。 第三阶段 为 20 世纪 90 年代至今,是流行病学与其他学科交叉融合,更新理念和模式,不断 推出新的分支学科,扩大流行病学应用领域的时期。 微观上,与分子生物学的交叉形成分子流行病学,第一本专著于 1993 年问世。宏 观上,强调从分子、个体和社会多个水平,以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健 康相关问题,提出生态流行病学(eco-epidemiology)模式。随着信息化时代的到来,如 何在资源有限的情况下,系统总结证据,优胜劣汰,基于当前最佳的研究成果来制定临床 和预防决策迫在眉睫,循证
9、医学(evidence-based medicine)和循证保健(evidence-based healthcare)遂成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。 20 世纪 70 年代以后,我国实现改革开放,加强了国际合作与学术交流,吸收了先进的流 行病学知识和方法,使我国流行病学研究呈现了前所未有的发展。20 年来,我国对慢性病 如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查,3取得了可观的基线数据资料,引起了国际上的重视。在此基础上,又开展了胃癌、食管癌、 肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究,也取得了一定成绩,得到了国际上的好评。法制、法规建设1989 年
10、2 月,全国人大常委会通过并颁布了中华人民共和国传染病防治法 , 防疫工作在以往巨大成绩的基础上纳入法制轨道。 2003 年 5 月 9 日我国公布施行突发公共卫生事件应急条例 (以下简称突发事件) , 明确指出突发公共卫生事件是指突然发生,造成或者可能造成社会公共健康严重损害的重 大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的 事件,标志着我国突发公共卫生事件应急处理工作纳入法制轨道。 第二节 流行病学的定义 一、流行病学定义的演变 1、Stallybrass(1931 年) “流行病学是关于传染病的科学它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科” 2、前苏联 (
11、1936 年) “流行病学是关于流行的科学,它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件,并研究与流 行作斗争的措施。 ” 3、MacMahon(1970 年): “流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学” 。 4、苏德隆(1964 年) “流行病学是医学中的一门学科,它研究疾病的分布、生态学及防治对策” 5、Last(1983 年)“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素,以及应用这些研究以 维持和促进健康的问题” 6、连志浩(1992) 、 (李立明, (1999、2003) “流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素,并研究防制疾病及促进健 康
12、的策略和措施的科学” 二、定义的铨释 (一)研究内容的三个层次 1、疾病(传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病 ) ; 2、伤害(意外、残疾、智障和身心损害 ) 3、健康(身体生理生化的各种机能状态、疾病前状态和长寿 ) 。 (二)任务的三个阶段 第一阶段的任务是“揭示现象” ; 第二阶段为“找出原因” ; 第三阶段为“提供措施” ; (三)工作深度的三个范畴 1、通过描述性流行病学方法来 “揭示现象” ; 2、借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说 (“找出原因” ) 3、实验流行病学的工作来完成并 确证措施的有效性 (“提供措施” ) (四)研究的三种基本方法 流行病学以:
13、观察法; 实验法;4数理法 为其基本,其中尤以观察法为最重要 。 (五)学科中的三大要素 全部流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分 。 流行病学主要是一门应用科学,也是一门方法学,有别于理论科学。纯理论的内容在流行 病学之中是比较少且不够成熟,因此以原理代替理论。 第三节 流行病学的原理和应用 一、基本原理 1、疾病的流行现象; 2、疾病的发病过程,其中涵盖了机体的感染过程和传染病的流行过程; 3、人与环境的关系,即疾病的生态学; 4、病因论,特别是多因论; 5、病因推断的原则;疾病防制的原则和策略,其中包括:疾病的三级预防;疾病发展的数 学模型等等。 现代流行病学的原理已经超越了以传
14、染病为主要研究内容的传统流行病学。例如疾病的人群状态就不仅只考虑到传染病的流行,而更多考虑到各种疾病的分布和 非流行状态。考虑病因时,涉及到一切自然和社会的外环境和人体生理、心理和精神方面的内环境 因素,即以多因论作为指导,它与当今的生物心理社会的医学模式是同步的。 二、实际应用 (一)疾病预防和健康促进 预防是广义的,包括无病时预防使其不发生,发生后使其得到控制或减少直至消除, 这就是近年来形成的疾病三级预防的指导思想。这一用途在传染病和寄生虫病预防上已显 而易见。 (二)疾病的监测疾病的监测是贯彻预防为主方针的一项很好的办法。它是长期地、连续地在一个地 区范围内收集并分析疾病及其影响因素的
15、动态,以判断疾病及其影响因素的发展趋势,并 评价预防对策的效果或决定是否修改已制定的预防对策。 (三)疾病病因和危险因素的研究 为了彻底达到预防疾病的目的而必须进行的工作。只有透彻了解疾病发生、多发或 流行的原因才能更好地防制乃至消灭某一疾病,也就是说流行病学必定要有发掘病因及疾 病危险因素的工作。 (四)疾病的自然史 通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律,以进一步应用于疾病预防和 健康促进。疾病在个体中有一个自然发展过程,如亚临床期、症状早期、症状明显期、症 状缓解期、恢复期。在传染病中有潜伏期、前驱期、发病极期、恢复期。 (五)疾病防制的效果评价 这涉及到防制疾病效果的最终判断。如
16、:1、观察儿童接种某种疫苗;2、考察一种新药是否有疗效 ;3、用于疾病诊断和预后的评估,这被划作临床流行病学的范围;4、社区中实行大规模干预 等第四节流行病学研究方法5第五节 流行病学特征 1. 群体特征流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态,即从人群的各种分布现象入手, 将分布作为研究一切流行病学的起点,而不仅是考虑个人的患病与治疗问题,更不是考虑 它们如何反映在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群中的问题。 2. 对比的特征在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想,对比是流行病学研究方法的核心。只有 通过对比调查、对比分析,才能从中发现疾病发生的原因或线索。 3. 概率论和数理统计学的特征 流行病学极少用绝对数表示各种分布情况,多使用频率指标,因为绝对数不能显示人群 中发病的强度或死亡的危险度。频率实际上就是一种概率,流行病学强调的是概率。 4. 社会医学的特征 人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关,还必然受 到自然环境和社会环境的影响和制