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1、黄河三门峡医院消化内科临床诊疗黄河三门峡医院消化内科临床诊疗指南及操作规范指南及操作规范2013 年年 3 月月上篇上篇 临床诊疗指南临床诊疗指南第一章 消化道出血.1第二章 胃食管反流病.8第三章 急性胃炎.10第四章 慢性胃炎.13第五章 消化性溃疡.15第六章 功能性消化不良.18第七章 胃癌.21第八章 溃疡性结肠炎.23第九章 肠易激综合征.27第十章 结核性腹膜炎.29第十一章 急性胰腺炎.31第十二章 慢性胰腺炎.35第十三章 胰腺癌.40第十四章 肝硬化.43第十五章 肝硬化腹水.48第十六章 自发性细菌性腹膜炎.51第十七章 肝性脑病.55第十八章 肝肾综合征.58第十九章
2、原发性肝癌.61第二十章 药物性肝病.64第二十一章 酒精性肝病.67下篇下篇 临床操作规范临床操作规范第一章 上消化道内镜检查.72第二章 结肠镜检查.76第三章 内镜逆行胰胆管造影检查.80第四章 色素内镜检查.89第五章 非食管静脉曲张出血内镜治疗.95第六章 消化道息肉内镜下治疗.98第七章 消化道狭窄扩张及支架置入术.104第八章 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术.110第九章 内镜下胆管引流术.118第十章 上消化道异物内镜处理.1250第一章第一章 消化道出血消化道出血第一节 上消化道出血【概述】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。
3、在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。【临床表现】 1 上消化道出血在临床上可分为三类： 慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅粪便潜血阳性； 慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍； 急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。2
4、 出血量的估计：出血量达 60-100ml 时，可出现柏油样黑便，出血量不超过 400ml 时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血（占全身血容量 15%左右）约700ml 时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压1偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的 3%一 5%）约 1500 -2500ml ，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。【诊断要点】 1确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道
5、，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门粘膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。(1）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。(2）入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查，必要时备血。(3）电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性
6、浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越好，24h内检查诊断率高于 24 以后内镜检查者，及早明确诊断亦有利于治疗，2有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因，内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察，积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血，近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痂，粘膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，出血性溃疡往往无苔，与贫血时苍白的胃豁膜相比无明显差异，观察时要注意粘膜的完整性和寻找出血灶。（4）选择性腹腔动脉造影：对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过 200ml/h 或 0.5ml/mi
7、n 以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管，以治疗出血。其他：小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜；止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。【治疗】 1一般护理：去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。2补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征： 血红蛋白70g/ L ： 收缩压低于 90mmHg； 脉搏 100 次/min 以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到
8、休克3得到纠正。3饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食 2-3d ，消化性溃疡病患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半流质或软食。4非静脉曲张出血的治疗（1）下鼻胃管，口服或鼻饲凝血酶粉、云南白药、去甲肾上腺素等药物。（2）静脉应用 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，法莫替丁 20mg 每日2 次，奥美拉唑或泮托拉唑 40mg 每日 2 次，必要时奥美拉唑或泮托拉唑 80mg 静脉滴注后以 8mg/h 持续泵入，可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。（3）内镜下局部止血法，局部喷洒止血药物、药物注射疗法、高频电凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夹等。（4）保守治
9、疗无效急诊手术。5.食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）降低门脉高压的药物治疗：药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血流和（或）降低门静脉循环阻力。血管加压素：目前国内常用的为垂体后叶素，能降低食管曲张静脉血流及压力，但再发出血率高，并有严重的心、脑血流动力学副作用，用硝酸甘油可减轻副作用。用法：0.3-0.4U/min 速度持续静滴，止血后以 0.1-0.2U/min 维持 3-6d。生长抑素及类似物：生长抑素 250ug 静脉注射后，250ug/h，或奥曲肽 100ug 静脉注射后，25ug/h 维持 72h。（2）气囊压迫：双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗4方法。（3）内镜下介入治疗，包括硬化剂注射、套扎及组织胶注射。（4）肝内门腔静脉分流术 TIPSS ) ：是一种治疗门脉高压的介入治疗方法口在 X 线引导下，经颈静脉将可扩张的金属支架置于
