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1、岳池仁康医院麻醉知情同意书姓名_性别_年龄_科别_床号_住院病历号_ 术前诊断：术前诊断： 患者因患 疾病， 拟行 手术治疗，根据患者病情，拟在 麻醉方式下行手术治疗。此麻醉 方式需（可能）进行 操作。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操 作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。 本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方 案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情 出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。 同时将有可能出现的风险充分向患者 （代理人）交代，一旦发
2、生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危 及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实 施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。 麻醉医师签名麻醉医师签名： 年 月 日 时 分 本人系患者（代理人）,（患者）因患 疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由和优、 缺点以及可能出现的风险后，对医师说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容我已充分 理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权医师在 基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题 提出异议。患者（代理
3、人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分 本人系患者（代理人）,（患者）因患 疾病，拟行手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上 述麻醉方式或相关操作的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，我已充分理解以上说明 及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应 的风险。我仍然决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。患者（代理人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分 麻醉不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下： 1.麻
4、醉医生可根据病情需要更改麻醉方法； 2.神经阻滞麻醉并发症： 局麻药中毒； 出血；血胸、气胸； 神经损伤；误入椎管内； 其他。 3.椎管内麻醉并发症： 硬膜穿破（致头痛等）； 全脊髓麻醉；神经根损伤； 硬膜外血种；颅神经症 状； 头痛；感染； 脓肿；导管折断； 栓塞甚至截瘫；局麻药中毒； 其 他。 4.全身麻醉并发症： 因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、咽喉、气管等）；喉痉挛、支气管痉挛；误吸、吸入性肺炎；呼吸抑制； 肺不张、肺栓塞、张力性气胸；脑血管意外 （痉挛、血栓形成、破裂）； 循环衰竭；呼吸衰竭； 恶性高热；苏醒延迟； 术后声嘶，环杓关节脱位；其他。 5.动静脉穿刺并发症： 出血、血肿形成； 栓塞（血栓、气栓）；肢体缺血坏死； 气胸、血胸；心律 失常、心包填塞； 感染；循环衰竭； 其他。 6.术后镇痛并发症： 呼吸、循环抑制； 恶心呕吐 ；皮肤瘙痒； 尿潴留；硬膜外导管脱出； 锥体外系症状；其他。 7.因患者病情危重（如颅脑外伤、失血性休克等），抢救无效而死亡 。 8.因患者病情危重，术后无自主呼吸、无意识，需带气管导管或气管切开后使用呼吸机控 制呼吸。 9.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。 10.手术麻醉诱发隐匿性疾病（如心、脑血管疾病，癫痫等）,危及生命。 11.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。患者（代理人）签名： 年 月 日 时 分
