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1、急性肾小球肾炎中心医院内八科一、定义急性肾小球肾炎常简称急性肾炎。广义上系指一组病因及发病机理不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征。临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病，年龄以 38 岁多见。二、病因根据流行病学、免疫学及临床方面的研究，证明本症是由 溶血性链球菌 A 组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。其根据如下：肾炎起病前先有链球菌前驱感染；没有链球菌直接侵犯肾脏的证据；自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期，此期相当于抗体形成所需时间；患者血中可检出对链球菌及其产物的
2、抗体、免疫复合物；血中补体成分下降；在肾小球基膜上有 IgG 和补体成分的沉积。 在 溶血性链球菌 A 组中，由呼吸道感染所致肾炎的菌株以 12 型为主，引起肾炎的侵袭率约 5%。由皮肤感染引起的肾炎则以 49 型为主，侵袭率可达 25%。 三、临床表现本症在临床上表现轻重悬殊，轻者可为“亚临床型”即除实验室检查异常外，并无具体临床表现；重者并发高血压脑病、严重循环充血和急性肾功能衰竭。 1.前驱感染和间歇期 前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染，如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等，或是皮肤感染，包括脓疱病、疖肿等。由前驱感染至发病有一无症状间歇期，呼吸道感染引起者约10 天（614
3、 天），皮肤感染引起者为 20 天（1428 天）。 2.典型病例的临床表现 前驱链球菌感染后经 13 周无症状间歇期而急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累。 水肿是最常见的症状，系因肾小球滤过率减低水钠潴留引起。一般水肿多不严重，初仅累及眼睑及颜面，晨起重；重者波及全身，少数可伴胸、腹腔积液。急性肾炎的水肿为非凹陷性，与肾病综合征时可凹陷性水肿不同。 半数病者有肉眼血尿；镜下血尿几乎见于所有病例。肉眼血尿时尿色可呈洗肉水样、烟灰色、棕红色或鲜红色等，主要与尿液的酸碱度有关。肉眼血尿严重时可伴排尿不适甚至排尿困难。通常肉眼血尿 12 周后即转为镜下血尿，少数持续 34 周。
4、也可因感染、劳累而暂时反复。镜下血尿持续 13 月，少数延续半年或更久，但绝大多数可恢复。血尿同时常伴程度不等的蛋白尿，一般为轻至中度，少数可达肾病水平。尿量减少并不少见，但真正发展至少尿或无尿者为少数。 高血压见于 30%80%的病例，系因水钠潴留血容量扩大所致，一般为轻或中度增高。大多于 12 周后随利尿消肿而血压降至正常，若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能。出现上述症状的同时，患者常有乏力、恶心、呕吐、头晕等不适。3.非典型病例表现 有以下几种类型： (1)无症状的亚临床病例，可全无水肿、高血压、肉眼血尿，仅于链球菌感染流行时，或急性肾炎患儿的密切接触者中行尿常规检查时，发现镜下血尿
5、，甚可尿检正常，仅血中补体 C3 降低，待 68 周后恢复。 (2)临床表现有水肿、高血压，甚或有严重循环充血及高血压脑病，而尿中改变轻微或常规检查正常，称“肾外症状性肾炎”，此类患儿血补体 C3呈急性期下降，68 周恢复的典型规律性变化，此点有助于诊断。 (3)尿蛋白及水肿重，甚至与肾病近似，部分病儿还可有血浆蛋白下降及高脂血症，而与肾病综合征不易区别 。四、并发症急性期的严重并发症主要有严重的循环充血状态、高血压脑病和急性肾功能衰竭。 1.循环充血状态：因水钠潴留、高血容量、直至肺水肿。发生率各家报道不一，我国 5060 年代报道可于住院急性肾炎患儿的 24%27%中见到此类并发症，近年报
6、告已降至 2.4%。多发生于急性肾炎起病后 12 周内。临床表现为气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律等左右心衰竭症状，系因血容量扩大所致，而与真正心肌泵衰竭不同。此时心搏出量常增多而并不减少、循环时间正常，动静脉血氧分压差未见加大，且洋地黄类强心剂效不佳，而利尿剂的应用常能使其缓解。极少数重症可发展至真正的心力衰竭，于数小时至 12 日内迅速出现肺水肿而危及生命。 2.高血压脑病：指血压（尤其是舒张压）急剧增高，出现中枢神经症状而言。一般儿童较成年人多见。 。多发生于急性肾炎病程早期，起病一般较急，表现为剧烈头痛、频繁恶心呕吐，继之视力障碍，眼花、复视、暂时性黑蒙，并有嗜
7、睡或烦躁，如不及时治疗则发生惊厥、昏迷、少数暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。神经系多无局限体征，浅反射及腱反射可减弱或消失，踝阵挛有时阳性，也可出现病理反射，严重者可有脑疝的症状和体征。眼底检查常见视网膜小动脉痉挛，有时可见视神经乳头水肿。脑脊液清亮，压力和蛋白正常或略增。如血压超 140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷三项之一项即可诊断。3.急性肾功能衰竭：部分于急性期有程度不一的氮质血症，但进展为急性肾功能衰竭者仅为极少数。并发症尚乏有效预防措施，已成为急性肾炎死亡的主要原因。临床表现为少尿或无尿、血尿素氮、血肌酐增高、高血钾、代谢性酸中毒。少尿或无尿持续 35 或 1 周以上，此后
8、尿量增加、症状消失、肾功能逐渐恢复。五、 辅助检查1.尿液检查 血尿为急性肾炎重要所见，或肉眼血尿或镜下血尿，尿中红细胞多为严重变形红细胞，此外还可见红细胞管型。尿沉渣还常见肾小管上皮细胞、白细胞、大量透明和颗粒管型，尿蛋白通常为（+）（+），尿常规一般在 48 周内大致恢复正常。残余镜下血尿或少量蛋白尿可持续半年或更长。 2.血常规 红细胞计数及血红蛋白可稍低，系因血容量扩大，血液稀释所致。白细胞计数可正常或增高，此与原发感染灶是否继续存在有关。血沉增快，23 月内恢复正常。 3.血化学及肾功能检查 肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降，但肾血流量仍可正常，因而滤过分数常减少。与肾小球功能受
9、累相较，肾小管功能相对良好，肾浓缩功能多能保持。临床常见一过性氮质血症，血中尿素氮、肌酐增高。不限水量的患儿，可有一轻度稀释性低钠血症。此外病儿还可有高血钾及代谢性酸中毒。血浆蛋白可因血液稀释而轻度下降，在蛋白尿达肾病水平者，血白蛋白下降明显，并可伴一定程度的高脂血症。 4.细胞学和血清学检查急性肾炎发病后自咽部或皮肤感染灶培养出 溶血性链球菌的阳性率约 30%左右。链球菌感染后可产生相应抗体，常借检测抗体证实前驱的链球菌感染。如抗链球菌溶血素 O 抗体（ASO），其阳性率达 50%80%，通常于链球菌感染后 23 周出现，35 周滴度达高峰，50%病人半年内恢复正常。判断其临床意义时应注意，
10、其滴度升高仅表示近期有过链球菌感染，与急性肾炎的严重性无直接相关性；经有效抗生素治疗者其阳性率减低，皮肤感染灶患者阳性率也低。5.血补体测定 除个别病例外，肾炎病程早期血总补体及 C3 均明显下降，68 周后恢复正常。此规律性变化为本症的典型表现。血补体下降程度与急性肾炎病情轻征无明显相关，但低补体血症持续 8 周以上，应考虑有其他类型肾炎之可能，如膜增生性肾炎、冷球蛋白血症或狼疮肾炎等。 6.其他检查 部分病例急性期可测得循环免疫复合物及冷球蛋白。通常典型病例不需肾活检，但如与急进性肾炎鉴别困难；或病后 3 个月仍有高血压、持续低补体血症或肾功能损害者。 六、 诊断典型急性肾炎不难诊断。链球
11、菌感染后，经 13 周无症状间歇期，出现水肿、高血压、血尿（可伴不同程度蛋白尿），再加以血补体 C3 的动态变化即可明确诊断。 1.发病前 14 周多有上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热或皮肤化脓等链球菌感染史。 2.浮肿。 3.少尿与血尿。 4.高血压。 5.严重病例，可出现如下并发症：循环充血及心力衰竭；合并高血压脑病；急性肾功能衰竭。 6.实验室检查 尿常规以红细胞为主，可有轻或中度的蛋白或颗粒管型。血尿素氮在少尿期可暂时升高。血沉在急性期增快。抗“O”效价增高，多数在 1：400 以上。血清补体 C3 测定在发病2 周明显下降，12 月恢复正常。 七、治疗措施目前尚无直接针对肾小球免疫病理
12、过程的特异性治疗。主要为通过对症治疗，防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。 1.急性期应卧床休息 通常需 23 周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量。3 个月内宜避免剧烈体力活动。可于停止卧床后逐渐增加活动量，2 个月后如无临床症状，尿常规基本正常，即可开始半日上学，逐步到参加全日学习。 2.饮食和摄入量 为防止水钠潴留进一步加重，导致循环负荷过重，须减轻肾脏负担，急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入。对有水肿、血压高者用低盐饮食。水肿重且尿少者限水。对有氮质血症者限制蛋白质摄入。小儿于短期内应用优质蛋白，可按 0.5g/kg 计算。注意以糖类等提供热量。 3.感染
13、灶的治疗 对仍有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗 710 天。 4.利尿剂的应用 急性肾炎时主要病理生理变化为水钠潴留、细胞外液量扩大，故利尿剂的应用不仅达到利尿消肿作用，且有助于防治并发症。凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者均应给予利尿剂。噻嗪类无效时可用强有力的袢利尿剂如速尿。 5.降压药的应用 凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药。6.急性期并发症的治疗 (1)急性循环充血的治疗：本症主因水钠潴留、血容量扩大而致，故本症治疗重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量，而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物。除应用利尿剂外必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经
14、上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。(2)高血压脑病的治疗：除以强有效的降压药控制血压外，要注意对症处理。对持续抽搐者可应用安定 0.3mg/(kg次)，总量不超过 20mg，静脉注射，或采用其他止痉药。利尿剂有协助降压的效果，本症常伴脑水肿，宜采用速效有力的利尿剂。 (3)急性肾功能衰竭7.其他治疗 一般不用肾上腺皮质激素。对内科治疗无效的严重少尿或无尿、高度循环充血状态及不能控制的高血压可用透析治疗。 八、预后小儿急性肾炎预后良好。近年由于诊治水平的提高，住院患儿病死率已降至 0.5%2.0%以下，某些城市已消灭了急性期死亡，其死因主要为肾功能衰竭。绝大多数患儿 24 周内肉眼血尿消失，利尿消肿，血压逐渐恢复，残余少量蛋白尿及镜下血尿多于 6 个月内消失，少数迁延 13 年，但其中多数仍可恢复。
