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1、药品经营许可证变更申请表企业名称：企业名称：隶属单位：隶属单位：填报日期：填报日期： 年年 月月 日日陕西省药品监督管理局制填填 报报 说说 明明、 申请变更的企业填写封面和表 1；、 企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况；、 内容填写应准确、完整，不得涂改；、 申请表以及其它申报资料应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。表 1：企业基本情况企业基本情况企业名称建立日期经营地址经济性质仓库地址经营方式经营范围法定 代表人职务技术职称企业 负责人职务技术职称质量 负责人从事药 品质量 管理工 作年限执业药业/ 技术职称联系人电话邮政编码药学技术人员
2、数 职工 总数从事质量管 理、验收、 养护人员总 数执业 药师主任 药师副主任 药师主管 药师药师药士其 它人 员 情 况总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积仓库面积 （平方米 ）经营场所及办公、辅助用房面积仓储设施设备验收养护仪器设备设 施 设 备 审 查 、审 批 栏药品经营许可证编号：原登记内容拟变更内容经营范围法定代表人企业负责人质量负责人经营方式注册地址许 可 事 项仓库地址企业名称经济性质登 记 事 项隶属单位审查意见：经办人：年 月 日审核意见： 处（科）室负责人： 年 月 日 药 品 监 督 管 理 部 门审批意见局领导签字：年 月 日现 场 验 收 记 录检查情况及结论：被检查企业负责人签字：年 月 日检查组成员签字：年 月 日
