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1、 缬沙坦与利尿剂联合用药治疗无症状老年 原发性高血压病的临床观察 摘 要目的：探讨无症状老年高血压病患者采用缬沙坦与利尿剂联合 用药控制高血压及预防其高血压并发症的治疗效果。方法：统计 2005.6 至 2008.6 共 143 例无症状老年高血压病例，采用缬沙坦和利 尿剂联合用药治疗，并紧密监测血压变化，出院后建立定期随访制 度，制定监测表格，对治疗结果进行总结分析。结果：1 例因消化 道大出血转院治疗，余患者中，出院时 122 例达到目标值 （140/90mmHg 以下），13 例有一定改善，7 例给予其他对应的治 疗。随访 5 月至 3 年，111 例高血压均控制在目标范围内。结论： 在
2、经缬沙坦和利尿剂联合用药治疗下，高血压及其并发症均能得到 明显的控制。 关键词老年高血压病；并发症 近年来， 老年高血压病的患者在我院的就诊率明显提高，除生活方式干预方 法外，药物控制是治疗高血压的重要手段。但高血压是否能持续有 效的控制，长期高血压所造成的各种严重并发症一直是困扰临床医 生的一个问题，一旦发生势必影响患者的生存时间和生活质量。目 前各国研究表明,收缩期血压控制在 140mmHg 以下能显著降低高血 压并发症的发生。有鉴于此，对高血压的治疗以及预防并发症的发 生就显得尤为重要。本文回顾分析我院 3 年来收治的 143 例无症状 老年高血压病患者（未合并其他明显多器官功能损害）的
3、病例，以 下着重讨论治疗方法及对于预防高血压并发症的效果。 1 资料与方法 1.1 研究对象 为 2006.6 至 2008.11 年间 的住院病人共 143 例，其中男性 82 例，女性 61 例，年龄在 6075 岁。高血压病程在 5 月至 6 年间，入院前均经过一段时间抗高血压 治疗，效果不明显。 1.2 住院资料 住院时经病史、查体及 实验室检查，排除继发性高血压和高血压急症。经患者同意，全组 病例均行心脏彩超、胸片、24 小时长程心电图、冠状动脉 64 排 CT、头部 CT 及肝胆胰脾双肾泌尿系彩超检查，其中轻度冠状动脉 粥样硬化（冠状动脉 64 排 CT 提示一支或两支病变，冠状动
4、脉狭窄 程度在 40%以下）16 例；生化检查轻度肾功能不全（肌酐 135mmol/L，最高为 150 mmol/L）4 例；高血脂 16 例；门诊眼底 检查有高血压眼底血管改变 3 例；头部 CT 提示多发性腔梗 32 例； 心脏彩超提示左心扩大 10 例；胸片提示肺气肿 4 例；慢性支气管炎 8 例；心电图提示心律失常（房颤多见）9 例。全组病例均没有头痛、 头晕、胸闷、心悸等常见高血压临床症状。103 例患者（72%）为体 检发现高血压，40 例患者（28%）因其他疾病门诊检查发现。 1.3 诊治标准 高血压诊断标准采用 1999 年 WHO/ISH 标准。治疗目标值采用 2003 年
5、6 月欧洲高血压指南建议：所有的高血压患 者的血压均应控制在 140/90mmHg（18.7/ 12kPa）以下。 1.4 治 疗方法 全组降压治疗用采用缬沙坦（代文）80mg ，每日 1 次； 氢氯噻嗪片 25mg ，每日 2 次；螺内酯 20mg，每日 2 次；静脉予以 丹参滴注扩管 14 天，疗程为 6 周。治疗前后采用标准的手动水银血 压计监测血压。入院初期 7 天每日检测 11 次。白昼(8 点22 点)， 每 2 小时测量 1 次。夜间(22 点至晨 7 点)，每 3 小时测量 1 次，记 录并分析收缩期血压，舒张期血压和心率值，以收缩期血压 140mmHg，舒张期血压 90mmH
6、g 为治疗目标。此后每天 10Am，4pm 测量 2 次血压。代文治疗剂量 80mg 如血压不能达标 则不再增加剂量，利尿剂氢氯噻嗪片可增加至 75mg 每天，螺内酯 可增加至 60mg 每天，若治疗效果不理想，7 天后而加用钙拮抗剂 （非洛地平缓释片 5mg）。患者出院后，建立完善的随访制度，我 院指定专人每周进行电话问卷调查并制定相应来院复查时间，每 3 月进行一次全身体检（胸片及 CT 检查每半年一次），对每一次检 查进行表格式记录。 1.5 治疗结果 本组病例中，1 例于入 院第 5 天出现消化道大出血转院治疗。其余患者中，治疗 3 天后， 78 例血压下降到目标值；7 天后，96 例
7、血压达到目标值，12 例血压 明显下降，34 例无明显效果；加用非洛地平缓释片 5mg，每日一次； 4 周后，122 例达到目标，13 例有一定改善，7 例患者因治疗两周期 间血压波动大，控制不明显，给予其他对应的治疗。出院后随访 5 月至 3 年，111 例均控制在目标范围内，5 例收缩压控制在 160mmHg 以下，11 例因出院后血压控制不佳及药物不良反应改用 其他方案治疗。1 例死于脑出血，1 例死于急性心肌梗死，7 例死亡 与高血压本身无关（肿瘤、感染），6 例失去联系。随访至今，2 例 检查有高心病。3 例检查有冠心病合并心绞痛，均行冠脉支架置入 治疗后续行以上治疗血压控制在目标值
8、。不良反应：发生咳嗽 6 例， 乳腺肥大 1 例，皮疹 2 例，上述不良反应对降压疗效无明显影响。 2 讨论 高血压是一个随年龄增加而升高的疾病。近年来， 其发病率逐年上升。据世界卫生组织预测，至 2020 年，非传染性疾 病将占我国死亡原因的 79%，其中心血管疾病将占首位，而高血压 作为一个重要的危险因素参与心血管病的发生。60 岁以上的老年人 中，包括老年人单纯收缩期高血压（ZSH）的患者超过半数，是老 年人最常见的疾病，也是老年人致残致死的原因之一1。 老 年人药物代谢特点：老年人胃肠功能减弱，导致药物离解速度减 慢 ，使得抗高血压药物在体内停留时间延长。老年人肌肉和实质 器官萎缩，细
9、胞内液减少，水溶性药物分布容积减少，血药浓度升 高，起效可能比预期快，药物作用和不良反应增加。老年人脂肪组织增加，脂溶性药物的分布容积增大，用药后达到稳态浓度时间 比预期要晚，易发生蓄积中毒。老年高血压患者肝脏血流成比例 减少，肝微粒体酶活性降低，而微粒体系统是绝大多数药物的主要 生物转化酶，从而降低药物的代谢。老年高血压患者肾血流量明 显降低，肾小球滤过减少，肾小管重吸收与分泌功能降低，经肾脏 排泄的药物半衰期延长，降压作用增加。 老年人高血压的特点： 老年人由于大动脉壁弹性差，顺应性减退，使得收缩压增高。而 收缩期高血压与脑卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭及肾功能损害 等疾病有直接联系。过去
10、认为老年收缩期高血压是一种良性过程, 而舒张压的升高才是造成心、脑、肾损伤的原因，但有研究表明, 老年收缩压增高不是一个老年生理老化的过程，而是非常重要的危 险因素，是疾病。收缩压增高更常见、更危险、更难控制。多数学 者认为，老年单纯收缩期高血压可以加速动脉硬化，易促使脑血管 意外及冠心病、充血性心力衰竭的发生。2收缩压较舒张压对预后 具有更重要的意义。只要把收缩压下降 1012mmHg，舒张压 56mmHg，脑卒中减少 40%，心肌梗死减少 16%，心力衰竭减少 50%。而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因。降血压达标 可更大幅度减少致残致死后果3。老年人易发生血压波动。我院 住院病人在
11、治疗过程中血压监测时，有 22 例患者清晨 68 时收缩 压比夜间睡眠时高出 2035mmHg，而血压一日内上下波动的情况 亦很常见；老年人易出现体位性低血压。治疗病人中，5 例患者 入厕时突然站立出现头晕；3 例早晨起床时出现头晕，其中 1 例出 现短暂意识丧失；老年高血压患者中有很多是没有症状的，在临 床约占一半的比率。由于血压呈阶梯状上升，由轻度到重度高血压， 患者对这种缓慢升高的血压逐步适应，所以即使血压已很高，也可 能无任何症状和不适。往往造成诊断治疗不及时及治疗上的随意性 产生。因此，精神上重视降压治疗，平稳降压达到目标，保护心脑 肾等重要器官是老年人抗高血压治疗的主要目的。 研究
12、发现，高血 压发病机制非常复杂，单一用药治疗效果即使对于轻度高血压也仅 为 5060%，加大剂量可以提高疗效，但不良反应也随之增加。有 些不良反应甚至大于高血压对患者的危害。且单一用药无法长期有 效的使血压得到控制。如果不同机制的降压药小剂量联合应用，降 压效果明显，且使血压的控制更加稳定。对老年病人而言，降压药 物应具备高效、平稳、长效及副作用少的特点。老年单纯收缩期高 血压选用利尿剂降低收缩期血压，临床效果比较明显。ACEI/ARB 通过抑制 RAAS 使外周阻力下降。利尿剂使血容量减少。同时可延 长 ACEI/ARB 作用时间，降压效果更平稳持久，利尿剂可激活 RAAS，导致低钾血症、胰
13、岛素抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被 ACEI/ARB 减轻或抵消。ARB 可拮抗神经和内分泌 系统过度激活，它的广泛使用对心血管疾病的预防非常重要。从高 血压到心肌梗死到心力衰竭和猝死。整个过程都有交感和 RAAS 的 过度激活，这不但加快疾病发展变化，也促发致残致死后果。缬沙 坦作为 ARB 药物的代表,具备理想的高峰性，长效性、平稳性好， 长效服用方便，可减少新发 2 型糖尿病的可能。氢氯噻嗪片有温和 而确切的降压作用也可增强缬沙坦的降压作用。但长期应用可出现 乏力、倦怠、眩晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻及血压降低等症 状，减量或调节电解质失衡后症状可消失，有时可出现较严重反
14、应， 应加注意。4醛固酮可作为原发性高血压的辅助用药，尤其是应用 于有排钾作用的利尿药时，氢氯噻嗪与醛固酮合用，两者取长补短， 疗效增加，不良反应减轻，维持时间较长。 来我院就诊的高血 压患者以干部、教师及文艺工作者为主，普遍文化程度高，对自身 疾病有较好的认知程度并给与重视。依从性好，能规律服药并主动 与医师互动，自觉限制钠盐摄入、减轻体重、戒烟酒及适当锻炼， 及时反馈治疗情况，经济条件可，门诊随访及定期体检均能自觉完 成，因此很好的反应该方法的治疗效果，随访至今，出现与高血压 相关的严重并发症的患者 7 例，该方案对于老年高血压的控制及高 血压并发症的控制有统计学意义。 以上为作者的临床观察及体 会，主要针对无症状的老年高血压患者。而相当一部分老年人除有 高血压外，往往还同时患有其他慢性疾病，除了服降压药外，还要 服用其他药物，各种药物之间的相互作用，对身体有无影响，这就 牵涉到合理用药问题。开始降压治疗, 应以基本药物的最低剂量开 始, 个体化调整剂量, 尽可能选用长效制剂为宜。药物的选择以提高 疗效、减少不良反应为主，只有这样，才能达到应有的治疗效果。
