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1、腰椎间盘突出症中医诊治方案一、诊断 （一） 疾病诊断 参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病 证诊断疗效标准 。 1、多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。 2、常发于青壮年。 3、腰痛向臂部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活 动受限。 5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬 高或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。 6、X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边 缘有
2、骨赘增生。CT 或 MRI 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 （二）疾病分期 1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。 2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但扔有痹痛，不耐劳。 3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时间站立行走。 （三）证候诊断 1、血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵 硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉 弦。 2、寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而 加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。 3、湿热痹
3、阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见枝节红肿，口渴不欲饮，苔黄 腻。脉濡数或滑数。 4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则 减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津， 脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力 等症。 二、治疗方案 （一）手法治疗 1、松解手法，包括点发、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等 放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求;均 匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中带刚、刚中有柔” 。 2、整复类手法，包括俯卧拨伸法、斜扳腰椎法、牵
4、引按压法、腰椎旋扳法等适 用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或 者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整 复类手法。 （1）俯卧拨伸法;术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其 下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做 12 次。 （2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上 臂下端搭在臂部向内扳动，调整患者肩部及臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转 中心正好落在病变腰椎节段上。但将脊柱扭转至弹性
5、限制位置时，术者可感受到抵抗， 适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度 35，可听到“咔嗒”声响，一般表 示复位成功，但不可追求弹响。 （3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手手拉患者两 踝。对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力， 增加按压的力量。 （4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左 侧下肢及骨盆，术者坐与右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右 侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后， 再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，
6、而右 肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇 指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔哒”声响。 3、其他治疗注意事项：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下大 推拿等。 4、手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法： （1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者， 慎用手法治疗； （2）体质较弱，或者孕妇等； （3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者； （4）体表皮肤皮损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。 （二）辩证用药 1、辩证选择口服中药汤或中成药 （1）血瘀气滞证 治法：行气活血，祛瘀止痛。 推荐方
7、药：身痛逐瘀汤加减。川穹、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、 牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。 中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。 （2）寒湿痹阻证 治法：温经散寒，祛湿通络。 推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地 黄、白芍、川芍、桂芝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。 中成药：小活络丹等。 （3）湿热痹阻证 治法：清利湿热，通络止痛。 推荐方药：大秦艽汤加减。川穹、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌 活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。 中成药：二妙散等 （4）肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，通络止痛。 阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药、
8、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、 鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阳虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、 陈皮、当归、狗骨等。 中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。 2、中药辨证外治： 中药离子导入：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方 式。渗透入腰部。每日一次，每次 15-20 分钟。 中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗皮膏 药及其他温经通络的膏药。每日一贴。 中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处， 待水温湿度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次 15-20
9、分钟。 （三） 牵引疗法： 电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重 1/5-1/4 左右，每天 一次，每次 1020 分钟，适用于非急性期患者。急性期慎用牵引。 其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。 （四） 针灸疗法 （1）主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉 冲电治疗。急性期以每日针 1 次，以泻法为主：缓解期及康复期可隔日一次， 以补法泻法相结合，配合患者四型辩证取穴。 （2）腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解康复期辩证取穴。 （3）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。 （五）物理治疗 蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单
10、项或者多 项选择性治疗。 （六）运动疗法 运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增强腰椎的稳定性，有利 于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有： 1. 游泳疗法：可每日游泳 20-30 分钟，注意保暖，一般在夏季执行。 2. 仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致 90，双足掌平放床上，提起躯 干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥型，当挺起 驱赶架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复 10-20 次。3.“飞燕式”：患者俯卧。依次一下动作：两腿交易向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿之间背伸还原，每个 动
11、作重复 10-20 次。 （七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经 根炎症药物等对症治疗。 （如甘露醇、西乐葆、双路芬酸钠、地塞米松、甲强龙等） 。 (八)手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并 出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手 术适应症选择适宜的手术治疗。 （九）护理 1、急性期护理 急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。 （1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项： 腰椎牵引后患者宜平卧 20 分钟再翻
12、身活动； 药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予 腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理准备，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的 心情，建立战胜腰痛病的信心。 2、缓解期和康复期的护理： （1）知道患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿 放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相 反的顺序回到床上。 （2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品 宜双腿蹲下腰部挺直，动作要缓。 （3）加强腰背肌功能的锻炼，要注意持之以恒。 （4
13、）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。 （5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保 持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。 难点分析及解决思路 腰椎间盘突出症后遗症期的治疗是腰椎间盘突出症治疗的难点问题，易反复发 作，恢复较慢。我们要根据发病的阶段辩证分析，选择性的治疗，同时配合功能锻炼， 指导患者如何加强自身锻炼，开展早期进行干预，延缓和预防病情进一步的发生与发 展。 三、疗效评价 （一）评价标准 参照 JOA 腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=(治疗后评分-治疗前评 分)（满分 29-治疗前评分）100%。 临床控制：改善率75%；
14、腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正 常工作； 显效：腰腿疼及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作； 改善率50%且75%。 有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停 药后有复发；改善率25%且50%； 无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬试验阳性，或者加重，改善率 25%。（二） 评价方法 评分项目评分 结果 下 腰 痛 1无3 2偶尔轻度疼痛2 3经常轻度或偶尔严重的疼痛1 4经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者 麻木感 1无3 2偶尔轻度疼痛2 3经常轻度或偶尔严重的疼痛1 4经常或者持续严重的疼痛0步 态 1正常3 2尽管
15、出现疼痛，麻木或者无力，仍能行走超过 500 米2 3由于出现疼痛，麻木或者无力，不能行走超过 500 米1 4由于出现疼痛，麻木或者无力，不能行走超过 100 米0直 腿 抬 高 试 验 1阴性2 23070 度1 3小于 30 度0感 觉 障 碍 1无2 2轻度障碍（非主观）1 3明显障碍0运 动 障 碍 1正常（肌力 5 级）2 2轻度力弱（肌力 4 级）1 3明显力弱（肌力 03 级）0膀 胱 功 能 1正常0 2 轻度排尿困难-3 3严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）-6 项目严重受限中等受限无受限 1卧床翻身012 2站立012 3洗澡012 4弯腰012 5坐（约 1 小 时）0126举或拿物012 7行走012总 分
