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1、 1姓名： 编号- XXX 社区社区卫卫生服生服务务中心中心社区肺结核病例管理记录表社区肺结核病例管理记录表 个人一般情况表姓姓 名名性性 别别1 男 2 女 出生日期出生日期身份身份证证号号工作工作单单位位家庭家庭电话电话联联系系人人姓姓名名联联系人系人电话电话常住常住类类型型1 户籍 2 非户籍 民民 族族1 汉族 2 少数民族 血血 型型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴性：1 否 2 是 /文化程度文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7 不详 职职 业业1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5
2、 办事人员 6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学 生 10 其他 婚姻状况婚姻状况1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医医疗费疗费用用支付方式支付方式1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 /5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 药药物物过过敏敏史史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /暴暴 露露 史史1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线 疾病疾病1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6 COPD 7 结核病8 精神分裂症 9 肝炎 10 其他 确诊时
3、间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手手 术术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 外外 伤伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 既既 往往 史史输输 血血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/ 家家 族族 史史 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂症7 结核病 8 肝 炎 9 脑卒中 10 先天畸形 11 其他 遗传遗传病史病史1 无 2 有：疾病名称 有无残疾有无残疾1 无残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残
4、疾 /5 智力残疾 6 视力残疾 7 精神残疾 残疾证号 2姓名： 编号-XXX 社区社区卫卫生服生服务务中心中心社区肺结核病例管理记录表社区肺结核病例管理记录表结核病患者管理前后记录表项项目目管理前管理前管理后管理后症状症状1 咳嗽 2 咳痰 3 发热 4 乏力 5 食欲不振 6 盗汗 7 其他 /1 咳嗽 2 咳痰 3 发热 4 乏力 5 食欲不振 6 盗汗 7 其他 / 身 高m身 高m 体 重Kg体 重Kg BMIKg/m2BMIKg/m2 腰 围cm腰 围cm 臀 围cm臀 围cm体征体征腰臀比腰臀比并存并存 临临床床 状况状况1 自发性气胸 2 慢性肺源性心脏病 3 肾脏疾病 4
5、耳部疾病 5 眼部疾病 6 肝脏疾病 7 糖尿病 8 矽肺 9 艾滋病 10 其他 /1 自发性气胸 2 慢性肺源性心脏病 3 肾脏疾病 4 耳 部疾病 5 眼部疾病 6 肝脏疾病 7 糖尿病 8 矽肺 9 艾滋病 10 其他 /吸 烟1 是 支/天 2 否 吸 烟1 是 支/天 2 否 饮 酒1 是 两/天 2 否 饮 酒1 是 两/天 2 否 体育锻炼 次/周 分钟/次体育锻炼 次/周 分钟/次 营养情况1 合理 2 基本合理 3 不合理 营养情况1 合理 2 基本合理 3 不合理 心理状况1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他 心理状况1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他 生生 活活
6、方方 式式 遵医行为1 良好 2 一般 3 差 遵医行为1 良好 2 一般 3 差 血 糖项目 结果： 项目 结果： 项目 结果：血 糖项目 结果： 项目 结果： 项目 结果 肝 功 能GPT 肝 功 能GPT 血 常 规Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 血 常 规Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿 常 规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 尿 常 规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 痰 涂 片痰培养痰 涂 片痰培养 X 线胸片X 线胸片实实 验验 室室 检检 查查其 他其 他化疗方案化疗方案依从性1 依从 2 不依从 依从性1 依从 2 不依从 初诊日期用用
7、药药始治日期治疗结果1 治愈 2 完成治疗 3 结核死亡 4 非结核死亡 5 失败 6 丢失 7 迁出8 其他 医生医生签签名名医生医生签签名名3姓名： 编号-XXX 社区社区卫卫生服生服务务中心中心结核病患者随访表（一）随随访时间访时间 项项目目年 月 日 年 月 日 年 月 日/症状： 0 没有症状 1 咳嗽咳痰 2 恶心厌食 3 腹胀腹痛 4 呼吸困难 5 头痛头晕 6 失眠 7 咯血其他：其他：其他：体重 Kg BMI体体 征征 其 他 吸 烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 饮 酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次运 动次/周
8、分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次营 养1 合理 2 基本合理 3 不合理 1 合理 2 基本合理 3 不合理 1 合理 2 基本合理 3 不合理 环 境1 合理 2 基本合理 3 不合理 1 合理 2 基本合理 3 不合理 1 合理 2 基本合理 3 不合理 心理 调整1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 良好1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 良好 1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 良好生生 活活 方方 式式 指指 导导遵医 行为1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 其他相关其他相关检查检查化疗方案 用法1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇
9、1 每日 2 间歇 服药依从性1 依从 2 不依从 1 依从 2 不依从 1 依从 2 不依从 其他药物 1 用法每日 次每次剂量每日 次每次剂量每日 次每次剂量 其他药物 2 用法每日 次每次剂量每日 次每次剂量每日 次每次剂量 其他药物 3 用法每日 次每次剂量每日 次每次剂量每日 次每次剂量用用药药情情况况药物不良反应1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 科 别转转 诊诊原 因 下次随下次随访时间访时间 随随访访医生医生签签名名4XXX 社区社区卫卫生服生服务务中心中心 结核病患者随访表（二）月份月份日期日期年 月 年 月 年 月随随访访方式方式1 门诊 2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭3 电话12345678910111213141516171819202122232425262728293031
