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1、编号：中小学生伤害情况调查表中小学生伤害情况调查表您好！根据调查显示，中小学生是伤害发生的高危人群，年伤害发生率高达 50%。为了了解我县中小学生伤害发生情况，我们想了解一下您(或您的孩子)一年来在学习和生活中是否曾受过伤害及其情况，特作此调查。本次本次调查调查不不记记名，我名，我们们保保证对证对您所填的内容保密。您所填的内容保密。请认请认真回真回忆忆您您(或您的孩子或您的孩子)近一年来近一年来伤伤害情况并如害情况并如实实填写下表。填写下表。谢谢谢谢！一、基本情况一、基本情况( (填写或在选项上打填写或在选项上打“”)“”)1.学校名称： 2.班级： 年 班3.性别：男 女 4.出生年月： 年
2、 月5.身高 厘米； 6.体重 公斤7.民族：汉族 畲族 回族 其它(请注明) 8.用手习惯：惯用右手 惯用左手(左撇子)9.视力：正常 近视(左眼裸眼视力 ，左眼裸眼视力 )其它视力异常(请注明) 10.您有哪些爱好，请写明 11.您经常参加哪些活动，请写明 12.您平时做家务吗？每周 3 次以上 每周 1-2 次 平均每周不到 1 次 从来没有13.父亲文化程度：小学及以下 初中 高中/中专 大专 本科及以上14.母亲文化程度：小学及以下 初中 高中/中专 大专 本科及以上15.父亲工作：国家机关、企事业单位工作人员 教师/医生/科研人员 工人 农民/渔民经商 待业/家务 其它(请注明)
3、16.母亲工作：国家机关、企事业单位工作人员 教师/医生/科研人员 工人 农民/渔民经商 待业/家务 其它(请注明) 17.过去一年您和您父母一起生活吗？是( (跳到第跳到第 2020 题题) ) 不是18.过去一年如果您不是和您父母一起生活，原因是？父母离婚 父亲或母亲在异地工作 父亲或母亲再次结婚 其它(请注明) 19.过去一年如果您不是和您父母一起生活，那和你一起生活的人是谁？父亲 母亲 爷爷/奶奶/外公/外婆 其它(请注明) 20.您是独生子女吗(重组家庭如有多个子女，视为不是独生子女)？是 不是21.您平均每月零花钱 元(不包括一日三餐的伙食费用)。22.您的家庭年收入：3 万元以下
4、 3-10 万元 10-20 万元 20 万元以上二、伤害发生情况二、伤害发生情况注意：有下列三种情况之一即可算为伤害：注意：有下列三种情况之一即可算为伤害：到医院或医务室诊治到医院或医务室诊治 休息半天及以上休息半天及以上 由家长或老师做紧急处理由家长或老师做紧急处理请对照以上标准，回忆 20102010 年年 1212 月月 1 1 日日20112011 年年 1111 月月 3030 日日有无发生以下伤害情况，并在相应选择项目序号上打“” ，如有发生伤害，则需把本项填写完整（按伤害实际发生次数填写） 。1.1.车祸车祸( (交通伤交通伤) ) 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大
5、约 元受伤原因：骑自行车 骑摩托车/助动车 走路 乘汽车 乘自行车/摩托车/助动车其他(请写出) 受伤部位：头面部身体躯干上肢 下肢 手 内脏受伤地点：学校门口街道上公路上 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能 还有恐惧感或压力2.2.跌倒跌倒/ /坠落伤坠落伤无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原
6、因：走路 玩耍/打架时 上下楼梯 被推倒或绊倒 体育课/运动其他(请写出) 受伤部位：头面部身体躯干上肢 下肢 手 内脏受伤地点：家里/宿舍 学校街上 游乐场所 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能 还有恐惧感或压力3.3.碰撞碰撞/ /挤压伤挤压伤无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：走路 玩
7、耍/打架时 上下楼梯 被推倒或绊倒 体育课/运动其他(请写出) 受伤部位：头面部身体躯干上肢 下肢 手 内脏受伤地点：家里/宿舍 学校街上 游乐场所 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能 还有恐惧感或压力4.4.硬物击硬物击/ /砸伤砸伤无 有，次数 ，大 致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：不小心进入工地等危
8、险区 防护设施不全 被强风刮起的硬物击中墙体、堆积物等坍塌 其他(请写出) 受伤部位：头面部身体躯干上肢 下肢 手 内脏受伤地点：家里/宿舍 学校街上 游乐场所 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能 还有恐惧感或压力5.5.扭伤扭伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：走路 玩耍/打架时 上下
9、楼梯 被推倒或绊倒 体育课/运动其他(请写出) 受伤部位：颈部腰部上肢 下肢 手 脚受伤地点：家里/宿舍 学校街上 游乐场所 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能 还有恐惧感或压力6.6.刀割伤刀割伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：玩耍/打架时 被欺负/抢劫 做家务/劳动 削铅笔/水果其
10、他(请写出) 受伤部位：头面部身体躯干上肢 下肢 手 内脏受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能 还有恐惧感或压力7.7.锐器刺伤锐器刺伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：玩耍/打架时 被欺负/抢劫 做家务/劳动 其他(请写出) 受伤部位：头面部身体躯干上肢 下肢
11、 手 眼 内脏受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复还有疼痛活动受限失去功能 还有恐惧感或压力8.8.烫伤烫伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：开水 饭食 洗澡烫伤 玩耍 其他(请写出) 受伤部位：头面部身体躯干上肢 下肢 手 眼受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天
