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1、收稿日期院2009-12-25基金项目院广东省科技计划重点项目渊2008A030201017冤作者简介院胡彦锋渊1982-冤袁男袁在职硕士袁电话院020-62787170袁E-mail院袁共同第一作者院余江渊1977-冤袁男袁硕士袁电话院020-62787170袁E-mail院通讯作者院 李国新 渊1967-冤袁 男袁 博士袁 博士生导师袁 教授袁 电话院020-61641682袁E-mail院腹腔镜胃癌D2手术学习曲线胡彦锋袁余 江袁王亚楠袁张 策袁程 侠袁李国新渊南方医科大学南方医院普通外科袁广东 广州510515冤摘要院目的 针对已熟练掌握腹腔镜结直肠癌手术技术的胃肠外科医生袁探索开展腹
2、腔镜胃癌D2手术并平稳渡过学习 曲线的规律遥 方法 回顾分析我院自2004年7月至2009年7月共70例均由同一团队进行的腹腔镜胃癌D2手术患者 临床资料袁将其按手术日期先后分为连续的7组渊A-G组冤袁每组10例设定为一手术阶段袁每例均完成胃切除重建尧D2 站淋巴结清扫袁比较各阶段的平均手术时间尧术中失血量尧中转开腹率尧淋巴结清扫数量尧手术并发症尧术后恢复指标渊肛 门排气时间尧恢复流质时间尧术后住院时间冤遥 结果 各组病例在年龄尧性别尧胃切除部位尧淋巴结清扫数目尧术中失血量尧 肛门排气时间尧术后住院时间方面无显著差异渊均 P0.05冤曰手术时间7组之间有差异渊F=8.578袁P=0.000冤袁
3、A尧B组之间 无差异渊P=0.999冤袁A尧B组和C尧D尧E尧F尧G组之间有显著差异渊均 P0.05冤袁A尧B 两组手术时间长于其他各组渊P0.05).No significant differences were found in the operation time between groups A and B (P=0.999) or among the other 5 groups (P0.05), but the operation time in groups A (300.00依104.59 min) and B (261.00依 40.50 min) were signific
4、antly longer than that in the other 5 groups (C: 191.30依23.11 min, D: 188.60依31.38min, E: 181.10依 20.18 min, F: 167.50依32.81min, and G: 161.30依29.03 min). Compared with that in group A, the time to liquid diet decreased significantly in the remaining 6 groups (P0.05冤曰几种重建方式之间有统计 学差异渊P=0.001冤袁大部分的患者采
5、用了毕I式或毕 II式袁 占总数的62.9%曰 各组pT分期有显著差别 渊P=0.014冤袁A组有3例早期胃癌病例袁T2及T3病例 均占各组的大多数渊70-100%冤遥 手术时间7组之间有显著差异渊F=8.578袁P= 0.000袁表2冤袁A尧B组之间无差异渊P=0.999冤袁A尧B组 和C尧D尧E尧F尧G组之间有显著差异 渊均 P0.05冤曰A尧B两组手术 时间长于其他各组 P 0.05冤袁A组平均失血量最多遥 仅B组出现2例中转开腹袁均为术中并发症被动南方医科大学学报(J South Med Univ)第30卷1096窑窑A组B组C组D组E组F组G组F值P值术后并发症渊例冤0010000恢
6、复流质渊d冤6.5依0.95.1依1.25.2依1.14.8依0.85.3依0.75.0依1.14.4依1.1F=4.4610.001*肛门恢复排气渊d冤4.6依1.04.5依0.53.1依0.94.6依1.03.1依1.04.6依1.54.3依1.1F=0.8500.536术后住院时间渊d冤16.4依11.411.6依3.417.8依17.414.2依2.711.5依1.612.9依3.811.0依2.0F=1.0270.416表3各组术后近期效果比较*恢复流质时间方差齐性渊P=0.621冤袁两两比较采用LSD: A-B P=0.002袁A-C P=0.006袁A-DP=0.000袁A-E
7、P=0.008袁A-F P=0.001袁A-G P=0.000A组B组C组D组E组F组G组F值P 值手术时间(min)300.00依104.59 261.00依40.50191.30依23.11188.60依31.38181.10依20.18 167.50依32.81 161.30依29.038.5780.000*术中失血量(ml)198.00依137.18 135.00依85.15110.00依65.83102.00依48.7298.00依82.57 120.00依53.7593.00依87.821.8380.106中转开腹渊例冤02(20%)00000术中并发症渊例冤02(20%)2(20
8、%)0000表2各组术中情况比较*手术时间方差不齐渊P=0.014冤袁采用方差分析稳健估计Welch检验法袁F=8.578袁P=0.000两两比较采用Tamhane法院A-BP=0.999袁B-CP=0.006袁B-DP=0.007袁B-EP=0.002袁B-FP=0.001袁B-GP=0.000图1手术时间曲线ABCDEFG 手术分组450400350300250200150100500中转 渊胃左动脉出血尧 横结肠损伤冤袁 单组中转率为 20%袁总中转率为2.86 %遥 并发症均出现在B尧C组袁术中并发症4例院 血管损伤出血2例 渊B尧C组各1 例冤袁1例中转开腹止血 渊B组冤袁1例腔镜下
9、止血渊C组冤袁横结肠损伤1例渊B组冤袁皮下气肿并高碳酸血症1例渊C组冤曰术后并发症1例渊C组冤袁为食管残胃吻 合口瘘遥 手术总并发症发生率为7.14%袁发生在最初 30例以内遥 各组在术后肛门排气时间尧术后住院时间 方面无差异渊P0.05冤曰A组恢复流质时间显著长于其他各组渊B尧C尧D尧E尧F尧G组冤袁P0.05遥3讨论 3.1何为腹腔镜手术的学习曲线正是由于腔镜手术改变了传统手术时术者长期 形成的观察习惯和解剖方位感袁以及对视觉尧腔镜器械高度依赖等特点袁早期进行该类手术必然存在一个 探索尧熟练尧定型的过程袁而这一过程就是所谓的学习曲线袁 初学者往往需要较长的学习曲线才能掌握咱1暂袁 通常以手
10、术时间和近期效果为评价标志袁具体量化为初学者经历多少例同类手术才能达到稳定状态咱2暂袁使 得手术时间明显缩短袁被动中转率显著降低袁失血量及并发症控制在低水平遥 不同难度尧不同术式的腹腔镜手术学习曲线有较大差异袁文献报道腹腔镜胆囊切 除术约经历20例实践后袁 胆总管损伤的发生率从 1.7%降至0.31%袁因此认为腹腔镜胆囊切除术的学习 曲线大约为20例咱2暂袁经后腹腔腹腔镜根治性肾切除手术的学习曲线约为20例咱3暂袁腹腔镜直肠癌切除术 的学习曲线在35例左右咱4暂袁Kim等咱5暂报道腹腔镜早期胃癌手术的学习曲线为50例遥 钱锋等咱6暂报道腹腔镜 胃癌根治手术的学习曲线约50例袁 手术时间定义为从
11、气腹开始到腔镜下淋巴结清扫完成遥各家对于手术 理念尧步骤设计的不同袁都可能导致学习曲线反映的手术例数不一致袁这是一个可以理解的客观事实遥 3.2我们团队腹腔镜胃癌D2手术学习曲线的特点从各组平均手术时间变化趋势渊图1冤来看袁A至 C组下降趋势较明显袁C至G组相对平缓袁B组与C组之间为统计学意义上的学习曲线拐点遥A组手术时 间波动最大袁说明最初10例手术操作步骤未定型尧技能稳定性差曰 自20例以后各组平均手术时间继续缩 短袁但缩短的趋势减缓袁无统计学差异袁进入平均手术时间相对稳定期遥C组吻合口瘘的病例术后住院67 天袁 在统计术后住院时间时排除了这1例极端事件遥 A组恢复流质时间长于其他各组袁主
12、要原因在于我们 在开展的早期未推广快速康复外科理念袁担心术后吻 合口瘘的发生袁人为推迟了患者恢复流质时间袁导致 差异的产生遥 几种消化道重建方式之间有差异袁大部胡彦锋,等.腹腔镜胃癌D2手术学习曲线第5期1097窑窑分患者采用了毕I式或毕II式袁 占总数的62.9%袁在 同等情况下袁与术者对于消化道重建的习惯尧经验有 关遥 各组pT分期有显著差别袁主要原因是3例早期 病例渊pT1冤均在A组遥 3.3如何快速缩短学习曲线的体会 我们团队在开展腹腔镜胃癌D2手术之前袁已积 累了一定的腔镜结直肠癌手术经验袁但进行腹腔镜胃 癌手术初期袁仍表现出较长的手术时间尧较高的术中 失血量尧手术并发症及中转率袁说
13、明该项手术确实存 在较高的手术难度和操作的复杂性袁如何快速尧平稳尧 顺利地渡过这一学习曲线袁对于迫切需要开展这类手 术的医师具有实际意义遥 不难注意到袁我们团队的学 习曲线反映的病例数较其他文献报道少袁这得益于不 断地深入研究腔镜下解剖袁 不断地优化手术步骤袁以 及一个相对固定的手术团队遥 手术是一门基于解剖的艺术袁 我们在正式开展该 类手术之前和早期袁做了大量针对性的准备工作院从熟 悉腹腔镜下相关的规律性解剖标志尧 掌握胃周血管的 识别和处理方法尧 正确的外科层面入路与维持等关键 性问题入手袁认真研究了腹腔镜视角变化和手术入路袁 重要的解剖标志尧解剖层次尧毗邻结构在腹腔镜下二维 画面的特殊规
14、律遥与我校微创解剖研究所合作袁重点研 究胃背系膜尧胰周融合筋膜间隙等特点咱7-9暂袁提出了院1尧 胰腺在腹腔镜视野中是唯一位置恒定且容易识别的结 构袁 在传统和腹腔镜胃癌根治性手术的血管解剖和外 科平面的维持中均可作为重要的解剖标志曰2尧 手术应 遵循两个层面要要要即宏观外科平面 渊胰周间隙及其在 横结肠系膜两叶之间的自然延伸冤和微观外科平面渊血 管鞘内冤袁手术过程始终遵循解剖层面优先袁在正确的 融合筋膜间隙中展开推进袁 不急于在特定位置寻找血 管袁 待宏观层面清晰显露后需处理的血管自然会一览 无遗袁同时也利于血管变异的处理尧损伤后的控制尧损 伤性并发症的减少曰 进行淋巴清扫时最好进入血管鞘
15、内的微观外科平面袁沿着血管干追溯袁野顺藤摸瓜冶要要要 从位置相对恒定的血管渊如胃十二指肠动脉冤推进袁从 血管根部(肝总动脉起始)尧分叉处渊肝固有尧胃十二指肠 与肝总动脉袁脾动脉与腹腔干冤发散推进要要要由已知到 未知袁由近及远袁由易及难遥 此外袁利用CT血管重建这 一有效途径咱10暂袁术前掌握相关动脉变异情况袁术中处理 血管时做到野心中有数尧有的放矢冶遥 腹腔镜胃癌D2手术是一类复杂的手术袁操作步 骤多袁术野场景变化大袁我们特别注重手术整体步骤 的优化院 基于对腹腔镜手术和胃周解剖特点的认识袁 我们将手术过程划分为若干个标准的场景袁每个场景 均包含手术视角尧各角色动作的约定袁优化了助手牵 拉尧扶
16、镜显露技巧袁甚至包括患者体位的调整袁目的是提高手术操作效率曰在已显露好的同一场景下尽可能 做足工作袁不走野回头路冶曰每一次操作不顺畅的地方均记录下来以备下次改进袁改进后就定型下来袁甚至 在更换器械尧清洗刀头的同时清洗镜头这之类的细节问题上都有设计袁尽可能减少不必要的野垃圾时间冶遥 团队的默契配合对缩短学习曲线同样极为重要遥我们实践的经验是院早期开展此类手术需要相对固定 的手术团队遥腔镜过度依赖视觉以及术野的局限性的特点注定对手术团队的配合提出更高的要求遥若是在 手术开展的初期频繁更换扶镜手和助手袁就需要术者花费相当多的精力和时间在术中去指导他们如何配 合袁极大延缓了手术进程遥因此袁固定的团队有利于扶镜手和助手了解尧贯彻术者的意图袁熟悉手术步骤袁尽 快达到配合默契尧心有灵犀遥此外袁建议初期开展时选择合适的病例袁例如肿 瘤分期较早尧瘤体较小尧体型中等尧无腹部手术史尧术前CT血管重建无严重变异等袁对于快速积累手术信心尧减少中转率帮助甚大遥尽可能在开展的初期增加手 术频度袁保持良好的腔镜
