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1、申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非煤矿山安全生产标准化 评审申请书申请单位重庆市大足天青石矿业公司土地奎锶矿联 系 人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制填表说明一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号” 、 “申请日期”、 “受理编号”、 “受理日期”由评审组织单位填写， 其余各项由申请单位填写。 其中， “联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，
2、如无上级主管单位，应填写“无”。五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内，申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）一级评审的，由省级安全监管部门填写；申请海洋石油天然气生产单位安全生产标准化一级、二级、三级评审的，由海油安办分部填写；申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位） 二级、三级评审的，由省级安全监管部门确定。六、非煤矿山提交申请书时，应附以下文件资料：1安全生产许可证复印件；2安全生产组织机构及安全管理人员名录；3自评报告；4评审需要的其他资料。申请 单位名称 地址 邮政编码从业人数专职安全管理人员数量 安全生产许可证号发证日期 发证机关经济类型法定代表人办公电 话移动
3、电话安全负责人办公电话移动电话 以下由金属非金属矿山填写 开采矿种天青石矿开采方式地采 设计服务年限设计生产能力 以下由尾矿库单位填写 库 类 型山谷型傍山形平地型截河型 筑坝方式上游式 下游式中线式安全度 设计库容万立方米库等别 以下由石油天然气生产单位填写 采油采气储运油田服务其他 有效期年月日年月日本次申 请初次申请延期 一级二级三级自评等 级一级二级三级申请 单位 意见（申请单位盖章） 年月日上级 主管 单位 意见（主管单位盖章） 年月日安全 监管 部门 意见（安全监管部门盖章） 年月日附表 1 矿山企业基本情况表矿山企业名称详细地址设计生产 能力（ t/a ）主要负责人资格证号 及发
4、证单位 安全生产管理 人员数（人）资格证号 及发证单位 企业经济类型开采主矿种从业人数 开采方式建矿时间投产时间 安全设施设计审查 单位、批复文号 安全设施竣工验收 单位、批复文号 安全生产许可证 编号及有效期采矿许可证 发证单位及编号工商营业执照 发证单位及编号主要生产设备设备名称规格型号数量注：主要生产设备包括变压器、柴油发电机、主要通风机、空压机、凿岩机、局 部通风机、水泵、绞车等。附表 3 地下矿山安全生产标准化基本条件自查备 案表序号检查内容检查情况及 存在的问题整改 意见整改 情况1 在评审年度（申请之日起前一年）内是否发生过生产 安全死亡事故。2 是否建立健全主要负责人、分管负责
5、人、安全生产管 理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。3 是否制定了下列制度 : 安全检查制度、职业危害预防制 度、安全教育培训制度、生产安全事故管理制度、重大危险源监控和重大隐患整改制度、设备安全管理制 度、安全生产档案管理制度、安全生产奖惩制度、领导带班下井制度等规章制度、作业安全规程和各工种 操作规程。4 安全投入是否符合安全生产要求，是否依照财政部、 安全监管总局关于企业安全生产费用提取和使用管 理办法规定足额提取安全生产费用。5 是否依照国家有关规定缴纳并专户存储安全生产风险 抵押金。6 是否设置安全生产管理机构，或者配备专职安全生产 管理人员。7 主要负责人和安全生产管理人员是否经
6、安全生产监督 管理部门考核合格，取得安全资格证书。8 特种作业人员是否经有关业务主管部门考核合格，是 否取得特种作业操作资格证书。9 其他从业人员是否依照规定接受安全生产教育和培 训，并经考试合格。10 是否依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。11 是否制定防治职业危害的具体措施，是否为从业人员 配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。12 危险性较大的设备、设施，是否按照国家有关规定进 行了定期检测检验；序号检查内容检查情况及 存在的问题整改 意见整改 情况13 是否制定事故应急救援预案并按规定备案，建立事故 应急救援组织 , 配备必要的应急救援器材、 设备；生产 规模较小可以不建立
7、事故应急救援组织的，应当指定 兼职的应急救援人员，并与邻近的矿山救护队或者其 他应急救援组织签订救护协议。14 1每个矿井至少应有两个独立的直达地面的安全出 口，安全出口的间距应不小于30 米；2每个生产水 平（中段）均应有两个便于行人的安全出口，并应同 通往地面的安全出口相通。 15 是否建立机械通风系统。16 是否建立排水系统。 17 矿井提升运输系统是否有可靠的安全保护装置。 18 一级负荷是否采用双回路、双电源供电。 自查组人员（签字）自查组意见：自查组组长（签字）： 年月日企业单位意见：（盖章） 年月日注：本表一式三份，企业、区县安监局、评审组织单位各一份附表 7 安全生产标准化自评意见书矿山企业名称：自评组姓名自评员证书编号签字组长成员外聘专家姓名评审人员培训证书编号签字自评意见及结论：自评组长（签字）：自评单位（盖章） 年月日年月日附表 8 非煤矿山企业安全生产标准化 自评承诺书我单位在安全生产标准化自评报告中，涉及生产系统基本情况和安全生产条件检查等事项均经核实，无虚假陈述。法人代表（签名）自评企业（公章）年月日附表 9 非煤矿山安全生产标准化自评备案表矿山企业名称安全生产许可证证号安全生产许可证有效起止日期安全生产标准化自评等级自评日期自评得分自评企业意见（章） 年月日区县安监局意见（章） 年月日本表一式三份 , 区县安监局、企业、评审组织单位各一份
