骨科急危重的应急预案

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1、骨科急危重症的应急预案脂肪栓塞名词解释： 脂肪栓塞 综合征 是严重创伤 (特别是长管状骨骨折 )后，以意识障碍、 皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。诊断标准 (一)主要指标 1、 点状出血。 2、 呼吸道症状及胸片。 3、 头部外伤以外的脑症状。 (二)次要指标 1、 动脉血氧分压低于80kPa以下。 2、 血红蛋白低于 100g/L。 (三)参考指标 1、 脉博 120次分。 2、 体温 38度 3、 血小板减少。 4、 血中有脂肪滴并伴有血脂肪 酸升高和血清酯酶升高。 5、 血沉 70mm/h。 6、 尿中出现脂肪滴。 上述指标中， 如主要指标超过 2 项或仅 1 项，而次

2、要或参考指标超过4 项即可确 诊。如无主要指标成立， 仅有次要指标 1 项或参考指标超过4 项者应疑为非典型 型。 六、防治原则 (一)预防 1纠正休克恢复呼吸、循环功能，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、 心、肾等的功能。有效地止血、包扎，防止、减少脂肪滴的入血机会。 2履行正确的骨折处理原则在骨折病人搬运和复位的过程中，强调有效的制动 和轻柔的操作， 以防止局部脂肪滴不断和再次入血的机会。骨折肢体肿胀期应抬 高患肢、持续牵引。股骨干骨折的早期血气分析大多偏于低值，7 天后逐渐稳定， 因此不能急于手法复位， 以免引起暴发型脂肪栓塞发作。骨折后切开复位及有效 的内固定，可减少或杜绝脂肪栓塞

3、的发生。 3抑肽酶的预防使用可降低创伤后的一过性高脂血症，防止创伤后血液的高凝 状 态，并能够稳定血压。 (二) 治疗 治疗重点应放在提高动脉血氧，使病人能安然渡过急性期。 1、纠正休克在休克未纠正前应妥善固定骨折伤肢，切忌进行整复。 扩容时应警 惕再灌流损伤。 2、支持呼吸按 Murray 意见，每个病例均按轻、重两型治疗方案进行。 (1)轻型：轻型为心动过速、发热与动脉血氧降低，但无意识障碍与肺水肿x 线 表现。 治疗方案为经鼻导管或面罩给氧，维持动脉血氧于931kPa 以上。每日作动脉血气分析34 次，每日摄胸 1 张，直至不需再吸氧为止。如鼻管或面罩 给氧不能维持动脉血氧于9.31kP

4、a以上，或出现肺水肿 x 线表现者则应再列入重 型处理。 (2)重型：列入重型的应有意识改变(往往为第一出现症状)与动脉血氧低于 665kPa。早期不一定有肺水肿x 线表现，数小时后再发生。重型的病死率高。 治疗原则为提高动脉血氧，务必维持于 798kPa以上。 可按下述要点使用机械性辅助呼吸： 镇静剂：地西拌 1015mg 或吗啡 10-15mg静脉注射，或合用。 插管：有气囊的气管内插管。 呼吸：用容量控制呼吸器，频率12 次min，潮气量 1L。 呼气末期正压：控制在098kPa。 给氧：吸入 40%氧最为合适。 利尿剂：依他尼酸50mg或呋塞米 40mg 静脉注射。 目标：维持 Pa0

5、2798kPa。 以吸入 40%氧最为合适。如果动脉血氧仍低于798KPa，可用正压终末呼吸辅 助，使压力高至 0，98kPa 。Murray 认为液体积聚于肺泡壁与肺泡内可以使肺泡- 动脉氧递减度下降。容量控制扶助呼吸捕以呼气末期加压可以抑制肺水肿形成， 还可使原已形成的肺水肿减轻，Ashbaugh等的动物实验已证实了这一点。 于治疗后 4 日如仍需控制呼吸， 应作气管切开， 插入有囊的气管插管以防损伤声 带。动脉血氧已恢复正常而病人仍处于昏迷状态，提示有外伤后脑水肿或脑脂肪 栓塞。 Gossling 主张最先应试用50%氧气面罩给氧。如果能维持动脉血氧于 9.3lkPa，而无 C02 滞留

6、和明显呼吸率增加，单纯吸氧和间歇性正压呼吸已经足 够。 已有呼吸衰竭者上法已不能奏效，应采用持续性机械性扶助呼吸。Gossling认为 使用扶助呼吸时，肺泡内压力不可超过034kPa，高于此水平，气体即进入问 质内， 在此种情况下最好用容量循环呼吸器。 如果动脉血氧低于7.98kPa ， Gossling 亦主张于呼气末期时正压 给氧，但如果肺内出现炎症过程时， 正压终末呼吸辅助的压力应减少0196kPa。 辅助呼吸时间应尽量缩短以防止出现肺部感染并发症。应该从呼吸器应用中寻找 呼吸功能已恢复的指标。这些指标是：呼吸频率降至20次min 以下，肺泡 -动 脉氧递减度下降，胸片情况有好转。此时病

7、人可暂时脱离呼吸器15-30 分钟，但 仍应继续从气管内插管吸入40%湿化氧气。呼吸率转快与 C02滞留(PaCO2增高) 提示仍有呼吸功能不全。 如果增加离开呼吸器的时间而病人仍能耐受，即可以拔 管，吸入 40%形湿化氧气并间断加压呼吸，逐渐延长间歇期， 3、液体 为了减少肺内液体的堆积，最初24 小时内入水量应限制于每日20 25m1Kg 体重(即成人为 10001500ml24h)。钠的进入量也应限制，可用5% 葡萄糖水或 5%葡萄糖和 025%氯化钠混和液。 4、利尿剂 用利尿剂处理肺水肿。 依他尼酸与呋塞米可改变血管内渗透压，使肺 水肿液回收。 临床上应用利尿剂后亦常见到动脉血氧提高

8、。使用利尿剂者必须收 缩压维持在 1064kPa以上才有效。 血容量不足病例在大量利尿后会突然产生低 血压。这类病例应给氯化钙以增加心输出量，或给全血、血细胞以恢复血容量， 晶体液亦宜少给以防肺水肿复发。 Murray 推荐首次剂量依他尼酸50mg或呋塞米 40mg 静脉注射，如无改变或仍有肺水肿可隔12 小时重复 1 次。 5、 皮质激素Petey和 Fischer认为大量应用皮质激素可以改善对辅助呼吸的反应。使用的剂量可以与脓毒性休克的治疗相比拟，甲泼尼龙每日30mgkg 体重。激 素具有抗炎症性能， 它还有抗血小板粘着作用。 激素可以减轻脑水肿， 但对肺水 肿的改善激素不能起主要作用，控

9、制肺水肿主要依赖控制呼吸与快速利尿。 6、其他 治疗方法 大多数作者不主张静脉内应用乙醇、肝素、右旋糖酐40 以治 疗脂肪栓塞。 乙醇具有抑制脂蛋白 -脂酶的作用，可以降低血中游离脂肪酸的含量，但动物实 验和临床应用结果并不能说明其有效。 肝素的作用比较复杂， 它可以降低血中乳糜微粒的数量。但小剂量肝素反可激活 脂蛋白 -脂酶，使血中游离脂肪酸含量上升。脂肪栓子直径约：040m，没有 证据可以证实肝素能廓清如此大粒的脂肪。而游离脂肪酸的释放反可引起一系列 连锁反应。由于临床上与药理学有冲突，故不宜用肝素来治疗脂肪栓塞 综合征 。 右旋糖酐 40 可以减少红细胞凝集，降低血液粘度与降低血容量。在

10、低血容量情 况下使用右旋糖酐40 可以引起急性肾功能衰竭， 不宜用于 治疗脂肪栓塞 综合征 。 7、有肺部感染时，使用敏感抗生素。 8、有充血性心力衰竭与心律不齐者用洋地黄类。 9、文气管痉挛有呼吸道阻力时可用文气管扩张剂。骨筋膜室综合症骨筋膜室综合征可有“5P”，即苍白（Pallor ） ，感觉异常（Paresthesias）,无 脉（ Pulseless） ，瘫痪（ Paralysis ）以及拉伸骨筋膜室时产生的疼痛（Pain） 。 疼痛往往出现在早期，是几乎所有患者都会产生的症状。对于这种疼痛的 描述往往是一种深在的、持续的、不能准确定位的疼痛，有时候与损伤程 度不成比例。疼痛在拉伸骨筋

11、膜室内的肌肉群时加重。感觉异常（如针刺 感）也是常见的典型症状，是皮神经受累的表现。肢体瘫痪往往发生于病 程晚期。触诊可感觉到受累骨筋膜室张力升高明显。患者通常不会出现“ 无 脉” 的表现，因为引起骨筋膜室综合征的压力一般都低于动脉血压。临床表现1.疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧， 为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，必须对此予以足够重视，及时诊断和处理。至晚期，当缺血严重，神经功能丧失后，感觉即消失，即无疼痛。2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。 被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。3.患室表面皮

12、肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力 增高。 4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。但应特别注意，骨筋膜室内组织 压上升到一定程度：前臂8.66kPa（65mmHg ） 、小腿 7.33kPa（55mmHg ） ， 就能使供给肌血运的小动脉关闭，但此压力远远低于病人的收缩血压，因 此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此时，远侧动脉搏动虽然存医学|教育网搜集整理在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常.肌已发生缺血，所以 肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察 分析，协助诊断。紧急预案急性骨筋膜室综合征需要急诊行筋膜开窗术处理。失血性休克大量失血引起休克称为失血

13、性休克（hemorrhagic shock）, 常见于外伤引起的出血、消化性溃疡 出血、食管曲张 静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的3035）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。保证气道通畅和止血失血性休克的治疗，在程序上，首先要保证气道通畅和止血有效。气道通畅是通气和给氧的基本条件，应予以切实保证。对有严重休克和循环衰竭的患者，还应该进行气管插管，并给予机械通气。止血是制止休克发生和发展的重要措施。压迫止血是可行的有效应急措施；止血带应用也十分有效。应该尽快地建立起两根静脉输液通道。大量快速补液

14、随输液通道的建立，立即给予大量快速补液。对严重休克，应该迅速输入 12L 的等渗平衡盐溶液，随后最好补充经交叉配合的血液。为了救命，可以输同型的或O 型的红细胞。特别是在应用平衡盐溶液后，在恢复容量中，尚不能满足复苏的要求时，应输用红细胞，使血红蛋白达到10g/dl以上。但对出血不止的情况，按上述方法补液输血是欠妥的，因为大力进行液体复苏，会冲掉血栓 ，增加失血，降低存活率。为此，特别在医院前急救中，使用高张盐溶液达到快速扩容的作法尚有争议。在没有通过中心静脉插管或肺动脉插管进行检测的情况下，就要凭以下临床指标来掌握治疗，即尿量需达到0.51.0ml/(kg.h) ，正常心率，正常血压 ，毛细

15、 血管 充盈良好，知觉正常。 值得提示的是，在针对大量失血进行复苏之后，即在为补偿失血而给 予输血之外，还应该再补给一定量的晶体液 和胶体液，以便适应体液分离之需。若不理解这一需要，而仅仅采取限制补液和利尿的处理方法，其后 果将会加重休克，导致代谢性酸中毒，诱发多器官功能不全，甚至造成死 亡。大约 1d 后，体液从分离相转入到利尿相，通过排出血管外蓄积的体液， 即增加利尿，使多余体液被动员出来，进而使体液间隙逐渐恢复到伤前的 正常水平。急性肺栓塞急性肺栓塞是由于内源性 或外源性 栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其人体的肺部 发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居第三

16、位,仅次于肿瘤及心肌梗死,但 长期以来由于对该病的防治 缺乏足够的重视,尤其基层医院经常漏诊、误诊。 血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱 落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突 然活动或用力排便肺栓塞的栓子 多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或 右心。急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗。急性肺栓塞（一）急救治疗1.一般治疗肺栓塞发病后的13 天内最危险，患者应收入监护病房，连续监测血压、心率 、呼吸 、心电图和动脉血气等。2.对症治疗（1）镇静止痛：使患者保持安静、保暖、吸氧，为止痛必要时可给吗啡、杜冷丁 、 可待因 等。（2）治疗急性右心功能不全：洋地黄疗效较差，且易中毒，必要时可慎用快速洋地黄制剂(如西地兰 )，现一般多用多巴酚丁胺或多