1、右股骨粗隆间粉碎性骨折(逆粗隆型)

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1、第二军医大学附属长征医院姓名史昭 科室 骨科 病区 7 床号4 ID 号住院号 384904第 1 页入 院 记 录姓名：史昭工作单位和职业：企业管理人员性别：女家庭地址：锦绣路 888 弄 29 号 301 室年龄：48入院日期：2006-07-28 12：20婚否：已婚病史采集日期： 2006-07-28 12：20籍贯：浙江平湖病史记录日期： 2006-07-28 14：00民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉：摔倒后右髋疼痛、活动不能 4 天。现病史：患者于 2006 年 7 月 25 日凌晨不慎从楼梯上摔下，右髋部及右前额受撞击，当时感觉右髋外侧疼痛剧烈，不能自己站立起且右髋关节活动不

2、能。右前额部亦感明显疼痛。患者被迅速送往当地医院急诊室，摄片后诊断为 “右粗隆间粉碎性骨折” ，给予右侧胫骨结节牵引后建议其手术治疗，患者在该医院牵引3 天期间出现低热，最高不超过 39C，经对症处理后恢复正常。今日患者离开来到我院。收入病房治疗。受伤以后神智清楚，大小便无异常。精神状态可。过去史：既往体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。否认药物、食物过敏史，否认其他外伤手术史，无输血史。个人史：出生并长期居住于原籍，正常预防接种。否认疫水接触史。不吸烟，少量饮酒。已婚，配偶体健。家族史：否认家族性遗传性疾病史。体格检查T：36.7 P：72 次/分 R：16 次/分 B

3、P：135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，由他人抬入病房。对答切题，查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅对称，无畸形。右前额部皮下瘀血，已包扎。双瞳孔等大等圆，对光反射正常、对称。耳廓无畸形，外耳道通畅无流液。鼻无畸形，鼻中膈无偏曲，通气正常，口唇无紫绀，两侧扁桃体未见肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，未见静脉怒张，未触及甲状腺肿大。胸廓对称无畸形，呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心界正常，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 1cm，心率 72 次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。第二军医大学附属长征医院姓名史昭 科室 骨科 病区

4、 7 床号4 ID 号住院号 384904第 2 页腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 1 次/每分。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢见专科情况。 专科情况：脊柱生理弯曲，无棘突压痛、叩击痛。左肘关节周围无肿胀及压痛。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+） 。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。右足各部活动均无异常。未引出巴氏征。辅助检查：骨盆平片（外院 2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。右侧耻骨上、下支骨折。最后诊断： 初步诊断：1、右股骨

5、粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）2、右侧耻骨上、下支骨折 2、右侧耻骨上、下支骨折3、右前额软组织挫伤 3、右前额软组织挫伤第二军医大学附属长征医院姓名史昭 科室 骨科 病区 7 床号4 ID 号住院号 384904第 3 页病 程 记 录2006-07-28 13:00（首次）患者史昭，女，48 岁，因摔倒后右髋疼痛、活动不能 4 天入院。病史特点如下：1.中年女性，伤后时间短；2. 患者于 2006 年 7 月 25 日凌晨不慎从楼梯上摔下，右髋部及右前额受撞击，当时感觉右髋外侧疼痛剧烈，不能自己站立起且右髋关节活动不能。右前额部亦感明显疼痛。患者被迅速送

6、往当地医院急诊室，摄片后诊断为 “右粗隆间粉碎性骨折 ” ，给予右侧胫骨结节牵引后建议其手术治疗，患者在该医院牵引3 天期间出现低热，最高不超过 39C，经对症处理后恢复正常。今日患者离开来到我院。收入病房治疗。3. 体征：右前额部皮下瘀血，已包扎。 右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+） 。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。右足各部活动均无异常。4. 辅助检查：骨盆平片（外院 2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。初步诊断为：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆

7、型） ；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。诊断依据为：1）摔伤后右髋疼痛、关节活动不能及右前额部疼痛 。2. 查体：右前额部皮下瘀血，已包扎。 右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+） 。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。3. 辅助检查: 骨盆平片（外院 2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。鉴别诊断：根据患者目前典型症状体征，诊断基本明确，主要考虑的是：有无其他部位的并发伤。均需要通过进一步检查和有关辅检作出判断。诊疗计划：1. 按骨科护理常规，继

8、续持续胫骨结节牵引，注意牵引护理；2. 完善术前常规检查，重摄我院骨盆 X 线片及胸部正位片，详细评估伤情；3. 择日手术。 第二军医大学附属长征医院姓名史昭 科室 骨科 病区 7 床号4 ID 号住院号 384904第 4 页2006-07-29 08：30 刘铁龙主治医师查房记录今日上午刘铁龙主治医师查房，根据病史及有关资料诊断为：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型） ；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。诊断依据：1）摔伤后右髋疼痛、关节活动不能及右前额部疼痛 。2. 查体：右前额部皮下瘀血，已包扎。 右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（

9、+） 。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。3. 辅助检查: 骨盆平片（外院 2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。鉴别诊断：诊断明确。主要是判断有无并发损伤：从楼梯上坠落除目前发现的右前额部和右髋周围损伤以外，是否还有其他部位的损伤，特别是微小或隐匿性损伤，容易遗漏。要在体检时仔细检查。诊疗计划：骨折粉碎、移位明显，且为逆粗隆型，通过非手术治疗难以愈合，建议手术复位并给予合适内固定，以缩短住院卧床时间和康复时间，获得更佳预后。注意事项：要注意牵引的护理和效果观察，必要时复查患髋 X 线片。2006-

10、07-30 09:00 苟三怀主任医师查房记录今日苟三怀主任医师查房，详细询问病史并查体阅片后诊断如下：1右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型） ；2右侧耻骨上、下支骨折；3右前额软组织挫伤。诊断依据：1）摔伤后右髋疼痛、关节活动不能及右前额部疼痛 。2. 查体：右前额部皮下瘀血，已包扎。 右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+） 。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。3. 辅助检查: 骨盆平片（外院 2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。鉴别诊断：1）在损伤类型尚未明

11、确的情况下，可根据体征等来鉴别股骨颈骨折与粗隆间骨折，两者都是摔伤后髋关节周围好发损伤，但后者的的皮下瘀血、外展外旋畸形等程度往往更重，最终诊断需依靠影像学资料；2）诊断明确以外，主要是判断有无并发损伤：从楼梯上坠落除目前发现的右前额部和右髋周围损伤以外，是否还有其他部第二军医大学附属长征医院姓名史昭 科室 骨科 病区 7 床号4 ID 号住院号 384904第 5 页位的损伤，特别是微小或隐匿性损伤，容易遗漏。要在体检时仔细检查。诊疗计划：骨折粉碎、移位明显，且为逆粗隆型，通过非手术治疗难以愈合，建议手术复位并给予合适内固定，以缩短住院卧床时间和康复时间，获得更佳预后。注意事项：要注意牵引的

12、护理和效果观察，必要时复查患髋 X 线片。注意骨折为逆粗隆型，在内固定物的选择上要科学，避免因不当内固定导致今后断钉、骨折不愈合等并发症。第二军医大学附属长征医院姓名史昭 科室 骨科 病区 7 床号4 ID 号住院号 384904第 6 页术前小结与讨论术前小结与讨论一、术前小结术前诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型） ；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。诊断依据：1）摔伤后右髋疼痛、关节活动不能及右前额部疼痛 。2. 查体：右前额部皮下瘀血，已包扎。 右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+） 。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛

13、。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。3. 辅助检查: 骨盆平片（外院 2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。鉴别诊断：患者症状体征典型、病史明确，结合影像学资料，诊断明确。手术指征：1. 骨折粉碎、移位明显，且为逆粗隆型，通过非手术治疗难以愈合，建议手术复位并给予合适内固定，以缩短住院卧床时间和康复时间，获得更佳预后；2.患者目前全身情况稳定，术前检查未发现明显手术禁忌证。拟施手术名称：右侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。 手术时间：2006-08-02术前特殊准备：1备皮、备血、排便练习、术前谈话等；2术前体位适应性锻炼，以适应术中、术后

14、的变化。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：苟三怀、刘铁龙、郭永飞、李松凯等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：右侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术中困难：术中可能易损伤重要神经、血管，骨折的良好复位与满意固定具有一定难度。估计手术并发症：手术中应密切注意重要解剖结构，手术中备血。填 写 人： 上级医师：苟三怀填写日期：2006-08-01 日 期：2006-08-01第二军医大学附属长征医院姓名史昭 科室 骨科 病区 7 床号4 ID 号住院号 384904第 7 页输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书姓名： 史昭 性别： 女 年龄：48 岁 病案号： 38

15、4904 输血目的：术中可能将出现较多出血。 输血史：无 孕： 产： 输血成分： 红细胞悬液血浆 临床诊断：双膝关节内翻畸形，右膝关节退变。输血前检查：ALT 33U/L；HbsAg（-） ；Anti-HBs（+） ；HBeAg（-） ；Anti-Hbe（+）;Anti-HBc（-） ；Anti-HCV（-） ；Anti-HIV1/2（-） ；梅毒（-） 。输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1过敏反应 2.发热反应3感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4 感染艾滋病、梅毒5感染疟疾 6 巨细胞病毒或 EB 病毒感染7输血引起的其他疾病 为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。在您或代理人充分理解上述可能发生的情