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1、儿科临床技能儿科临床技能-小儿骨髓穿刺及操作提问小儿骨髓穿刺及操作提问目的目的 器械准备器械准备操作方法操作方法并发症并发症注意事项注意事项目的：目的： 1. 诊断及疗效观察1）涂片，骨髓细胞学检查：血液系统疾病（白血病、淋巴瘤等）和导致骨髓受累的其它疾病（如戈谢病、黑热病等）的诊断、疗效观察及判断预后。2）细菌培养（感染性疾病：伤寒等） 。3）染色体分析和细胞免疫分型 。2. 治疗1）造血干细胞培养：干细胞移植。2）骨髓输液输血。器械准备：见后器械准备：见后操作方法操作方法1.术前准备 要体现人文关怀， 。1）术前谈话 与家属沟通交代骨穿意义和签署知情同意书，2）病人准备 患儿注意术前尽量排
2、空小便，尽量安抚小儿，减少紧张情绪，必要时术前镇静，需注意病人生命体征稳定。2）备物 骨穿模型（仅对大赛） ，治疗弯盘，2.5%碘酊，75%酒精， 2利多卡因，无菌棉枝, 纱布，胶布，必要时备 10ml 注射器，无菌骨髓穿刺包、无菌手套，口罩，帽子，玻片，注意查看一次性骨穿包封面中所含物品及有效期，需培养时备培养管、酒精灯、火柴。3）洗手、带无菌口罩和帽子， 2.选择穿刺部位：胸骨、髂前上嵴、髂后上嵴、胫骨、腰椎棘突穿刺点3.体位，胸骨、胫骨和髂前上嵴穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位4.常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。打开骨穿包，铺无菌洞巾，检查骨穿包中穿刺检查骨穿包中穿刺用物
3、品是否齐全，检查骨穿针是否完好、有无堵塞等，并将骨穿针固定器固定在适当用物品是否齐全，检查骨穿针是否完好、有无堵塞等，并将骨穿针固定器固定在适当的长度上。的长度上。5.用 2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。6.穿刺手法：左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成 3040角） ，当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达能固定为止。7.拔出针芯（如见针芯带有血迹） ，放入无菌盘内；接上干燥的 10ml 注射器，用适当力量抽吸
4、骨髓，以 0.10.2ml 为宜。8.将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速涂片数张，备做形态学和细胞化学染色检查。抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针联同针芯一起拔出，随即将纱布盖在针孔上，并按压 12 分钟，穿刺部位以 2碘酊棉签涂布消毒后，再用胶布将纱布加压固定（或直接贴敷贴加压固定） 。术后指导：术后指导： 1. 穿刺点覆盖的敷料勿浸湿，以防感染，1 天后左右取下。 2. 穿刺点如有出血应及时报告医护人员。 骨穿的禁忌症骨穿的禁忌症1.有明显出血倾向者。2.穿刺部位有感染病灶者。并发症并发症1.有出血倾向者，穿刺部位出血不止。2. 穿通胸骨，损伤纵隔血管，引起大出
5、血。注意事项注意事项1.严格无菌操作。2.操作要熟练，穿刺部位皮肤要绷紧，避免穿刺针滑出引起骨外组织损伤。 3. 放取骨髓量 0.2-0.5ml 为宜，过多使骨髓液稀释。穿刺后迅速推片，推片技巧。4. 抽吸针筒要干燥，否则易引起溶血5. 胸骨穿刺不可用力过猛、穿刺过深6. 穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、 脉搏、呼吸的改变。发现异常，应立即停止操作进行抢救。操作问题：操作问题：1. 穿刺部位的选择？穿刺部位的选择？1. 胫骨穿刺：婴儿，穿刺点为胫骨前内侧，胫骨粗隆水平下 1cm 骨面最宽处（或胫骨上中 1/3 交界处之前内侧面胫骨） 。2. 髂前上棘穿刺： 2 岁儿童，髂前上棘后约
6、12cm 髂嵴最宽处。3. 髂后上棘穿刺： 2 岁儿童，骶椎两侧，臀部上方的软组织窝处骨质突出部位。4. 胸骨穿刺：年长儿，胸骨正中线上，胸骨角下 0.5-1cm（胸骨柄或胸骨体相当于第1、2 肋间隙的位置） 。2. 如何确定穿刺针已进入骨髓腔？如何确定穿刺针已进入骨髓腔？A 当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。B 拔出针芯如见针芯带有血迹也证明进入骨髓腔3. 抽不出骨髓液有哪些可能？应如何解决？抽不出骨髓液有哪些可能？应如何解决？ 穿刺位置不佳，未达到骨髓腔；进针时针管被皮下组织或骨块阻塞；某些疾病可能出现“干抽”。如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢粒等） 、骨髓坏
7、死等。在抽骨髓的过程中如果碰到抽不出骨髓的情况，被称为骨髓干抽如干抽则进行骨髓活检4. 骨骨髓髓穿穿刺刺成成功功的的指指标标 ？或或判断骨髓取材良好的指标？判断骨髓取材良好的指标？吸取骨髓时患者局部有短暂的酸痛；骨髓液中可见到散在的渣状黄白色骨髓小粒或油滴；涂片检查时 除骨髓小粒外，还有 幼粒细胞、幼红细胞胞和巨核细胞，并可有骨髓中特有的细胞（如巨核细胞、网状细胞等） ；骨髓细胞分类时，中性粒细胞的杆状核与分叶核之比大于末梢血中中性粒细胞的杆状核与分叶核之比。5. 涂片时注意事项：涂片时注意事项：取骨髓液中骨髓小粒部分制作涂片，涂片的动作应快，力度要均匀。理想涂片应厚薄均匀，长短适中，有头、体、尾三部分。涂片干后应尽快染色。
