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1、 您的姓名： ； 体检编号： （此项不需自填）性别： 男 女; 生日： 年 月 日民 族： ； 出生地： ；身 高： ( ) cm； 体重：( ) kg；利手握力：左利手 / 右利手 左握力（ ）kg 右握力（ ）kg填写日期： 年 月 日联系方式： 电 话： 电子邮箱： 住 址： 劳模体检信息采集册温馨提示：我们将部分参照以下内容，为您评估日常生活习惯中的不良 行为，心脑血管疾病的高风险影响因素，营养膳食结构的合理性以及每 日能量摄入量等，和您健康密切相关的重要指标。所以，问题回答的完 整程度和真实性将影响最终的综合评估的准确性，以及为您私人定制的 健康指导意见的有效性，谢谢您的合作！ （回
2、传电子版请将选项的字体直接标红色加粗即可标红色加粗即可）请选择最恰当的一个回答，并在相应的请选择最恰当的一个回答，并在相应的里打里打“”“” 。 您的基本情况您现在有配偶吗您现在有配偶吗? ?未婚 有(是否同居: 是 否) 丧偶 离异 您有子女吗？您有子女吗？有 (男孩 人; 女孩 人) 没有和您一起居住的人有吗和您一起居住的人有吗? ?有 ( 人) 没有您的最高学历您的最高学历小学毕业 初中毕业 高中毕业 大学毕业 研究生毕业 无学历您的职业您的职业机关事业单位文职人员 干部管理人员 专业技术人员 生产、运输设备操作及相关人员 个体工商户 农林牧渔业 商业服务业 军人 家庭主妇 退休(以前主
3、要职业: ) 其他 ( )工作性质工作性质脑力劳动 体力劳动 兼有平时主要的通勤方式：平时主要的通勤方式：自己开车 有专门司机 坐公交 电动自行车 自行车 步行 其他( )您经常和亲友来往吗？您经常和亲友来往吗？基本不来往 偶尔 经常吸烟习惯吸烟习惯吸烟：吸烟 年; 每天 支 从来没吸过 以前吸烟，现在戒了（戒了 年，共吸烟 年; 每天 支）饮酒习惯饮酒习惯每天喝 偶尔喝 以前喝过，现在不喝了 从来没喝过睡眠最近一个月，您一般晚上几点上床睡觉？最近一个月，您一般晚上几点上床睡觉？晚上 点 分 (或 凌晨 点 分)左右最近一个月，您一般几点起床？最近一个月，您一般几点起床？ 点 分左右平时从上床
4、睡觉到睡着需要多长时间？平时从上床睡觉到睡着需要多长时间？10 分钟以下 1120 分钟 2130 分 钟 30 分钟以上最近一个月中，您的睡眠充分吗？最近一个月中，您的睡眠充分吗？充分 还可以 不怎么充分 不充分最近一个月中，您服用过促进睡眠药物吗？最近一个月中，您服用过促进睡眠药物吗？服用过 不服用饮食习惯您的吃饭速度您的吃饭速度?相当快 稍微快 普通 稍微慢 相当慢您一周吃几次早点？您一周吃几次早点？每天 46 次 23 次 几乎不吃您每天的吃饭时间您每天的吃饭时间?早晨: 中午: 晚上: 晚饭后至睡觉前您吃东西吗？晚饭后至睡觉前您吃东西吗？几乎不吃 23 次/周 46 次/周 每天请问
5、您饭菜的咸淡度请问您饭菜的咸淡度?非常咸 比较咸 普通 比较淡 非常淡身体活动 在过去在过去 7 天中天中, 您有几天进行重您有几天进行重体力活动体力活动 (重体力活动是指需要花费大力气完成重体力活动是指需要花费大力气完成, 呼吸较平常明显增强的运呼吸较平常明显增强的运 动，如搬动，如搬举举重物重物, 跑步跑步, 跳绳跳绳, 跳迪斯科跳迪斯科, 踢足球踢足球, 打篮球打篮球, 打网打网 球等）球等） (只计算那些每次超过只计算那些每次超过 10 分钟的活动分钟的活动)?周 天, 1 天合计 分 钟 没有在过去在过去 7 天中天中, 您有几天进行您有几天进行中等强度体力活动中等强度体力活动 (中
6、等强度体力活动是指需要您花费中等大力气完成中等强度体力活动是指需要您花费中等大力气完成, 呼吸较平常呼吸较平常 稍微增强的运动，如搬稍微增强的运动，如搬举举轻物轻物, 骑自行车骑自行车, 打太极拳打太极拳, 乒乓乒乓/羽毛羽毛 球等）球等）(只计算那些每次超过只计算那些每次超过 10 分钟的活动分钟的活动)?周 天, 1 天合计 分 钟 没有在过去在过去 7 天中天中, 您有几天每次您有几天每次步行步行超过超过 10 分钟分钟? 这里的步行包括您工作时和在家中的步行这里的步行包括您工作时和在家中的步行, 交通行程的步行以为交通行程的步行以为 了锻炼身体进行的步行等。了锻炼身体进行的步行等。周
7、天, 1 天合计 分 钟 没有既往病史疾病名称疾病名称发病发病 年龄年龄 (岁岁)目前状况目前状况 疾病名称疾病名称发病发病 年龄年龄 (岁岁)目前状况目前状况服药服药不服不服 药药治愈治愈未治未治 疗疗服药服药不服不服 药药治愈治愈未治未治 疗疗糖尿病肝病高血压胆结石/胆 囊炎高脂血症胃十二指肠 溃疡高尿酸血症 (痛风)甲状腺功能 异常(甲亢/ 甲低)脑卒中关节炎心脏病/冠心病 贫血癌症病名: 肾病病名: 手术史 外伤史没有 有(手术、外伤名称 时间 )家族病史 疾病名疾病名 称称父母父母兄弟兄弟 姐妹姐妹祖父祖父 母母疾病名称疾病名称父母父母兄弟兄弟 姐妹姐妹祖父祖父 母母疾病名称疾病名称
8、父母父母兄弟兄弟 姐妹姐妹祖父祖父 母母糖尿病脑卒中心脏病/冠 心病高血压癌症不明原因 卒死您父母是否健在您父母是否健在? ?父母健在 父亲已故 母亲已故 现在服药情况 （如没有长期服药史，则直接跳入下一项。 ）1.1.药名药名： 服用服用 年年 个月个月; ; 2.2. 药名药名： 服用服用 年年 个月个月3.3.药名药名： 服用服用 年年 个月个月; ; 4.4. 药名药名： 服用服用 年年 个月个月5.5.药名药名： 服用服用 年年 个月个月; ; 6.6. 药名药名： 服用服用 年年 个月个月性格自我检测 问题问题经常经常偶尔偶尔否否问题问题经常经常偶尔偶尔否否1.不管怎样总是很忙2.
9、总在赶时间3.易于专注眼前事情4.对情绪变化调整能力差5.很难彻底放弃6.对工作自信满满7.容易紧张8.烦躁易怒9.细致入微，面面俱到10.争强好胜11.性情急躁12.进取心强馒头, 花卷, 烙饼等包子, 饺子炸酱面/打卤面 /兰州拉面等方便面馄饨/云吞面包米饭所有种类的粥1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-
10、6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃生吃蔬菜: 生 菜/白菜心等 (不含西红柿)绿叶蔬菜: 菠 菜/油菜/甘蓝 等白菜芹菜茄子黄瓜冬瓜南瓜/胡萝卜1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1
11、周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1
12、 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃动物血(猪, 鸡, 羊 血等)除肝脏外的动 物内脏类 (肾 脏, 大小肠等)香肠/腊肠/火 腿等鸡蛋皮蛋贝壳类/鱿鱼/ 虾/蟹/螺蛳等咸水鱼（全部 海水鱼）: 带 鱼/三文鱼/黄 花鱼等淡水鱼（全部 河鱼）: 白鲢/ 鲤鱼等1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周 2-3 次1 周 1 次1 周1 次几乎不吃1 天2 次1 天 1 次1 周 4-6 次1 周
