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1、【 【新新】 】 表一表一 预预防艾滋病母防艾滋病母婴传婴传播工作月播工作月报报（ （汇总汇总）表）表 （由妇幼保健机构汇总）省（自治区、直辖市） 市（县）年 月 编号项 目人数指标说明1.男2.接受婚前保健人数女 3.男4.接受艾滋病咨询人数女 5.男6.接受 HIV 抗体检测人数女 7.男8.婚 前 保 健HIV 抗体阳性人数女由表一汇总 获得。9.接受初次产前保健的孕妇数10.接受艾滋病咨询孕妇数11.接受 HIV 抗体检测孕妇数12.孕 期 HIV 抗体阳性孕妇数13.住院分娩产妇数14.孕期接受艾滋病咨询产妇数15.孕期接受HIV抗体检测产妇数16.仅产时接受艾滋病咨询产妇数17.仅
2、产时接受 HIV 抗体检测产妇数18.仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数19.HIV 抗体阳性产妇总数20.住院分娩活产数21.住 院 分 娩HIV 抗体阳性产妇所娩活产数由表一汇总 获得。22.非住院分娩产妇数23.孕期接受艾滋病咨询产妇数24.孕期接受HIV 抗体检测产妇数25.仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数26.仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数27.HIV 抗体阳性产妇数28.非住院分娩活产数29.非 住 院 分 娩HIV 抗体阳性产妇所娩活产数30.地区产妇总数31.地区活产总数由表一汇总 获得。填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 【新】 表一、表一、预预
3、防艾滋病母防艾滋病母婴传婴传播工作月播工作月报报表表（由婚前保健机构填写）市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月编号项 目人数1. 男2.接受婚前保健人数女3. 男4.其中接受艾滋病咨询人数女5. 男6.其中接受 HIV 抗体检测人数女7. 男8.其中 HIV 抗体阳性人数女填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 【 【新新】 】表一、表一、预预防艾滋病母防艾滋病母婴传婴传播工作月播工作月报报表表（由助产机构填写）市（县） 医院（妇幼保健院） 2011 年 7 月 编号项 目人 数指标说明9.接受初次产前保健的孕妇数13指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。10.接受艾滋病咨询孕
4、妇数0以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记 或其他记录资料为依据。11.接受 HIV 抗体检测孕妇数0孕期初次接受 HIV 抗体检测的孕妇人数， 以艾滋病抗体检测结果报告单为依据。12.孕期HIV 抗体阳性孕妇数包括所有在孕期检出的 HIV 抗体阳性孕 妇，无论其妊娠结局如何。13.住院分娩产妇数5包括在本机构住院分娩的所有产妇（含 28 孕周引产的产妇）。14.孕期接受艾滋病咨询产妇数5本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋 病咨询的人数，依据孕期告知登记、咨询 记录及相关信息资料为依据。15.孕期接受 HIV 抗体检测产妇数0本机构住院分娩产妇中在孕期接受 HIV 抗 体检测的人数。16.仅产时
5、接受艾滋病咨询产妇数0本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋 病咨询与检测，仅在住院分娩时才接受艾滋 病咨询的产妇人数，以产时登记或出具相关 信息材料为依据统计。17.仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数0本机构住院分娩产妇中在孕期未接受 HIV 抗体检测，仅在住院分娩时才接受该检 测的产妇人数，依据分娩登记及艾滋病 检测结果报告单填写。18.仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数0本机构住院分娩产妇中在孕期未接受 HIV 抗体检测，仅在住院分娩时才接受该检 测、且结果阳性的产妇人数。19.HIV 抗体阳性产妇总数0在本机构住院分娩的所有 HIV 抗体阳性 产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。20.住
6、院分娩活产数5包括所有住院分娩活产数。21.住院分娩HIV 抗体阳性产妇所娩活产数0在本机构住院分娩的 HIV 抗体阳性产妇 分娩活产数。注：如果 1 个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报 1 次。填报时间： 2011.8.3 填报人： 喻华荣 填报单位负责人： 万三明 填报单位（盖章）：沙河卫生院 【新】表一、表一、预预防艾滋病母防艾滋病母婴传婴传播工作月播工作月报报表表（由市/县妇幼保健机构、乡镇、街道填写）市（县） 年 月编号项 目人数指标说明22.非住院分娩产妇数由三级保健网络常规上报数据获得。23.孕期接受艾滋病咨询产妇数在孕期接受过艾滋病咨询的产妇 人数，以“围产保健手册”
7、记录为依据。24.孕期接受HIV 抗体检测产妇数在孕期接受过 HIV 抗体检测的 产妇人数，以“围产保健手册”记 录或“艾滋病检测结果报告单” 为依据。25.仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数在孕期未接受 HIV 抗体检测， 仅分娩时才接受该检测的产妇 人数，依据“围产保健手册”记录 或“艾滋病检测结果报告单”填写。26.仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数在孕期未接受 HIV 抗体检测， 仅分娩时才接受该检测，且结果 阳性的产妇人数。27.HIV 抗体阳性产妇数指非住院分娩的所有 HIV 抗体 阳性产妇人数。28.非住院分娩活产数指非住院分娩的所有活产数。29.非住院分娩HIV 抗体阳性产妇所
8、娩活产数指非住院分娩的 HIV 抗体阳性 产妇所娩活产数。30.辖区产妇总数由三级保健网络常规上报数据获 得，为辖区内住院分娩与非住院 分娩的产妇人数总和。31.辖区活产总数由三级保健网络常规上报数据获 得，为辖区内住院分娩与非住院 分娩的活产数总和。填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 【新】 编号：表二表二、艾滋病病毒感染孕、艾滋病病毒感染孕产妇产妇/婚婚检妇检妇女基本情况登女基本情况登记记卡（保密）卡（保密）省（市、自治区） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名： 身份证号： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、
9、满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业：学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门
10、牌号）工作单位： 联系电话（非必填）： 孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其它地市、 外省、 港澳台、 外籍 （国家）二、艾滋病病毒感染相关情况确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他 确认艾滋病病毒感染时间： 年 月最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、 性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选）：与 HIV 感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详
11、、 其他 三、丈夫/性伴情况姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业：学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详HIV 检测情况： 不详、 未检测、 检测，结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月、 不详最可能的
12、艾滋病病毒感染途径：注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选）：无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日备注（非必填）：【新】 编号： 表二表二、艾滋病病毒感染孕、艾滋病病毒感染孕产妇产妇妊娠及所生妊娠及所生婴婴儿登儿登记
