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1、从 St. Gallen 共识变化思考乳腺癌规范与个体化治疗 王东民 北京大学第一医院 每两年一次在瑞士滑雪圣地 St. Gallen 召开的乳腺癌会议，是欧洲研讨有 关早期乳腺癌临床综合治疗的高级别专业会议。自 1978 年至今已经举办了 11 届。近年来，随着大量关于乳腺癌临床试验研究结果的发布，从 2005 年第九届 会议始，根据当时乳腺癌循证医学研究的结果，每次大会制定关于早期乳腺癌 临床治疗和风险评估的共识，即 St. Gallen 共识。独具特色的独具特色的 St.St. GallenGallen 共识共识St. Gallen 共识既强调乳腺癌治疗的规范化，同时又注重乳腺癌在治疗中
2、 的个体化选择，它与美国NCCN 乳腺癌临床实践指南共同构成了当今乳腺癌 治疗的 基本框架，极大地推动了全世界乳腺癌治疗的规范与发展。St. Gallen 共识与美国 NCCN 指南各有特色，所不同的是，St. Gallen 共识是由 30 多位欧 洲、美国、澳洲的临床医生讨论、制定，不包含基础医学和临床统计学家。其 研讨内容也主要是针对早期乳腺癌的综合治疗和复发 转移风险的评估，不涉及 乳腺癌的其他基础研究和复发转移的治疗。对于已经明确的循证医学证据，共 识中都有具体体现；对于证据不足的试验数据，则采取专家投 票的方式进行表 决，形成建议或共识供临床医生参考，并待临床证据成熟后，再予以补充。
3、同 时，St. Gallen 共识的描述也较为宽泛和简洁，便于临床医生的使用和掌握。20052005 版共识：凸现风险评估特色版共识：凸现风险评估特色在 2005 年 St. Gallen 共识中，根据乳腺癌的生物学特点，将乳腺癌的复 发转移风险分为高、中、低三类，所谓高风险通常是指乳腺癌 5 年的复发转移 风险在 50%以上，而 低风险则指在 10%以下。在低危类中，共列出 6 项指标， 包括年龄、脉管浸润、Her-2 表达、细胞分级、淋巴结转移数目以及肿瘤大小。 其中，与 NCCN 不 同的是，St. Gallen 共识将细胞分级作为风险评估的指标之 一，这点虽然没有得到大量循证医学的支持
4、和美国等大多数国家的专家共识， 但是根据欧洲的经验（主要是英 国），专家仍然倾向于采纳该项指标，这也是 St. Gallen 共识的欧洲特色之所在。对于 Her-2 在乳腺癌中的表达，在风险评估中开始有所体现，并结合淋巴 结的转移数目划分中高危险度。在乳腺癌的治疗中，强调了乳腺癌对内分泌治 疗的反应 性，将其分为激素敏感型、不敏感型和不确定型。正是根据上述风险 评估和对内分泌治疗的反应性，针对低危患者，采用以内分泌治疗为主的综合 治疗。对于高危患 者，采取以含紫杉和蒽环类药物联合化疗为主的综合治疗。 对于绝经后患者，芳香化酶抑制剂作为他莫昔芬（Tam）之外内分泌治疗的又一 选择，开始进入临床应
5、 用。20072007 版共识：靶向治疗是亮点版共识：靶向治疗是亮点在 2007 年 St. Gallen 共识中，针对 Her-2 过表达患者的靶向治疗无疑是 一个亮点。Her-2 不仅可以作为预测乳腺癌危险度的指标之一（在风险评估中，Her-2 联合激素受体的表达，进一步划分中高危险度），还可以用来预测肿瘤 对化疗药物的敏感性（例如 Her-2 过表达者，使用紫杉类化疗较蒽环类效果更 佳）。更重 要的是可以作为靶向治疗的目标进行个体化治疗，为未来乳腺癌的 治疗开辟了一个广阔领域。在乳腺癌对内分泌治疗的反应性方面，将乳腺癌清 晰地划分为内分泌高 度反应型，不完全反应型和无反应型。对于绝经后患
6、者， 芳香化酶抑制剂逐渐显示出比 Tam 更好的疗效，成为内分泌治疗的重要选择。展望展望 20092009 版共识版共识展望 2009 年的 St. Gallen 共识，虽然会议已经结束，但结果还需要几周 时间的酝酿与讨论才能公之于众。从笔者对今年会议资料的分析看，可能有如 下方面的变化值得期待。第一，在乳腺癌的风险评估方面，多基因的检测可能作为现行的风险评估 方法的补充，开始应用于临床（如美国 Oncotype DX，欧洲 MammaPrint）。并 可以据此针对特点适宜人群进行个体化治疗。第二，在乳腺癌内分泌治疗方面，对于绝经后患者，芳香化酶抑制剂将取 代 Tam 成为内分泌治疗的首选。对乳腺癌内分泌反应性的评估，采取更为科学 的方法加以量化（如 ER，PR 定量计分）。第三，根据乳腺癌前哨淋巴结活检的结果来决定是否行腋窝淋巴结清扫。第四，针对 Her-2 过表达的靶向治疗联合化疗成为乳腺癌的标准化治疗。小结小结从以上对 St. Gallen 共识的回顾和展望中不难看出，乳腺癌的治疗正经历 着一个快速发展的阶段，它不仅需要医生紧跟时代的发展，捕捉和掌握治疗的 新进展，给患者一个 符合当今乳腺癌治疗理念的标准化治疗，还时刻不要忘记 我们面对的是一个个多么复杂多变的个体，需要我们尽可能完美的提供给她们 一个量体裁衣似的个体化治 疗。我们的工作的确任重而道远。
