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1、泰州市医疗器械经营企业泰州市医疗器械经营企业许许 可可 证证 申申 请请 表表拟办企业名称： 申请人： 受理部门：受理日期： 年 月 日泰州食品泰州食品药药品品监监督管理局制督管理局制填填 报报 说说 明明1、申请人经营范围不包括体外诊断试剂的，只填写表 1；经营范围包括体外诊断试剂和其它医疗器械的填写表 1 和表 2；只经营体外诊断试剂的，只填写表 2。表 3 和表 4 由药监部门填写。2、内容填写应准确、完整，除签名外不得手写。3、内容不得涂改，不得出现空栏，如有空栏打“/”或写“无”。4、报送申请表时，应附有审查该行政许可所必须的复印件（提交原件及扫描件）。5、申请表以及其他申报资料，统
2、一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。表 1： 企 业 基 本 情 况企 业 名 称注册资金是否连锁企业门店经营方式批发（含体外诊断 试剂）零售邮编注册地址 电话邮编仓库地址 电话经营场所面积仓库面积冷库容积： 阴凉库面积： 常温库面积：拟 经 营 范 围填表填表说说明：明：1、兼、兼营营医医疗疗器械的零售器械的零售药药店可参考如下店可参考如下经营经营范范围围填填报报： ：类类 基基础础外科手外科手术术器械，普通器械，普通诊诊察器械，中医察器械，中医器械，医用器械，医用卫卫生材料及敷料，物理治生材料及敷料，物理治疗疗及康复及康复设备设备， ，电电子子压压力力测测量装置，血糖分析量装置，血
3、糖分析仪仪用采血用采血针针，手提式氧气，手提式氧气发发生器，生器，无菌医用手套；无菌医用手套；2、医、医疗疗器械器械专营专营零售店按零售店按实实填写；填写；3、医、医疗疗器械批器械批发发企企业业按此格式填写：按此格式填写：类类 XXX； ； 类类 XXXX法定代表人学 历联系号码企业负责人学 历联系号码质量管理（机构）负责人学历或职称联系号码职工总数质量管理人数其它专业技术人数学历资格或职称质量管理机构所属质量管理人员学历资格或职称学历职称 专业技术人员 学历职称主 要 设 施 设 备表 2： 企 业 基 本 情 况（体外诊断试剂）企业名称注册地址 经营范围仓库地址注册资金法定代表人职务学历企
4、业负责人职务学历经营场所面积仓库面积冷库容积： 阴凉库面积： 常温库面积：质量负责人学历执业资格从事体外诊断试剂经营管理工作年限从事质量管理的检验师学历技术职称 从事检验相关工作年限技术人员数职工总数从事质量管理人员总数执业药师主管以上的检验师其它人员情况仓储设施设备验收养护仪器设备其它设备设施设备表 3： 现 场 验 收 记 录成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：检查组成员组员：检查情况及结论 检查组长签字：年 月 日说说明：明：1、表中空、表中空间间不足，可附不足，可附页页。 。2、 、签签字后此表复印件无效。字后此表复印件无效。表 4：审 批 意 见公示时间公示形式公示结果公示
5、情况自： 年 月 日 至： 年 月 日审查意见经办人： 年 月 日审核意见处室负责人： 年 月 日局务会讨论讨论结论：与会领导签字：年 月 日发证 部门 审批 意见审批（签发）意 见分管领导： 年 月 日企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可 的内 容、 事项许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日=6NF#vsTuy(NXh5lAmC1e%!9s7fQBPd4o+h=QVa3IwNe9w44ycjSCPc2m-6IuJ80l+)f+h+n2aLwL90l+(e-p6gTHXngD99BekTBN9;g$X2TV6$;GxSnlMn
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