乳腺癌临床路径医师版表单

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1、乳腺癌临床路径医师版表单乳腺癌临床路径医师版表单适用对象：第一诊断为第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名： 病区： 床号： 住院号： 病理诊断： 住院日期： 年 月 日 手术日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数： 天时间住院第 1 天住院第 2-5 天住院第 3-6 天（手术日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期上级医师查房 完成术前准备与术前评估 穿刺活检（视情况而定） 根据体检、彩超、钼靶、穿 刺病理结果等，行术前讨论，

2、确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查 房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费 用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期 注意事项实施手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：长期医嘱： 级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 血、尿、便常规，凝血功能， 生化检查， 感染性疾病筛查 胸部 X 光片、心电图 乳腺彩超、钼靶摄片 血气分析、肺功能、超声心 动、头颅 CT、ECT 等（据临 床需要而定） 必要时行乳管镜、核磁检查长期医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱：临时医嘱： 手术医嘱

3、：手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤 活检术+改良根治术、乳腺癌改 良根治术或根治术、乳腺肿瘤 保乳术或乳腺癌肿块扩大切除 术前哨淋巴结活检术；乳腺 单纯切除术+/-前哨淋巴结活检 术 术前禁食水 确定术中带抗生素种类（首 选第一代头孢菌素，头孢菌 素过敏者，可选用克林霉素 或阿奇霉素） 一次性导尿（必要时）长期医嘱：长期医嘱： 明日普食 腋窝引流计量 尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱：临时医嘱： 全麻或局麻术后 心电监护 吸氧 静脉输液 预防性抗菌药物应用病情 变异 记录无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2.特殊 医嘱医师 签名时间住院第 4-7 天（术

4、后第 1 日）住院第 5-9 天 （术后第 2-3 日）至住院第 6-16 天 （术后第 4-10 日）至住院第 18 天 （术后第 10-12 日）主要 诊疗 工作上级医师查房， 注意病情变化 完成常规病历 书写 注意引流量上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是 否拔除引流管上级医师查房，进行 手术及切口评估，确 定有无手术并发症和 切口愈合不良情况 确定是否化疗 上级医师查房，分 析化疗后情况，明确 是否出院 完成出院记录、并 案首页、出院证明书 等，向患者交代出院 后的注意事项，如： 返院复诊的时间、地 点，发生紧急情况时 的处理等重 点 医 嘱长期医嘱：长期医嘱： 普食 术后抗生素应 用术后（72 小 时内停止使用 抗菌药物） 临时医嘱：临时医嘱： 止吐（必要时）止痛（必要时）停尿管接袋计 量 静脉输液（必 要时）长期医嘱：长期医嘱： 停引流计量 停抗生素 临时医嘱：临时医嘱： 切口换药长期医嘱：长期医嘱： 化疗必要辅助用药， 如止吐等 临时医嘱：临时医嘱： 化疗医嘱出院医嘱：出院医嘱： 出院带药等病情 变异 记录无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1.2.特殊 医嘱医师 签名