急性弛缓性麻痹病例个案调查表1

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1、表表 1 1 急性弛缓性麻痹病例个案调查表急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级 CDC 收到本表的时间 年 月 日T0 /1.1. 编编 号号a. 病例编号 T1A b. 调查日期 年 月 日T1B /c. 调查单位 1.县级 CDC 2.地级 CDC 3.省级 CDCT1C d. 调查人 2.2. 基本情况基本情况a. 病人姓名 b. 性别1. 男 2. 女T2B c. 民族 T2C d. 出生日期(公历) 年 月 日T2D /e. 如无出生日期，年龄 岁 月f. 居住状况1. 散住 2. 集体(托.幼.学校) 3. 流动人口 4. 其它(请注明) 9. 不详T2H g. 病人详细地址 h. 家

2、长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别1. 村级 2. 乡级 3. 县级 4. 地级 5. 省级T2M l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日T2O /3.3. 临床症状和体征临床症状和体征麻痹出现前症状：a. 发热1. 有 2. 无 9. 不知道T3A b. 腹泻1. 有 2. 无 9. 不知道T3D c. 颈项强直1. 有 2. 无 9. 不知道T3E d. 肌肉疼痛1. 有 2. 无 9. 不知道T3F e. 3 天内注射史1. 有 2. 无T3N1 f. 麻痹出现日期 年 月 日T3R /麻痹部位及程度：g. 左上肢0.不能运动 1.轻微

3、运动 2.能水平运动 3.能垂直运动 4.能抵抗外力运动 5.正常运动 9.不详T3G h. 右上肢0.1.2.3.4.5.9 (与 3g 左上肢编码相同)T3H i. 左下肢0.1.2.3.4.5.9 (与 3g 左上肢编码相同)T3I j. 右下肢0.1.2.3.4.5.9 (与 3g 左上肢编码相同)T3J k. 呼吸困难1. 严重 2. 中等T3K 3. 轻微 4. 正常l. 肢体感觉障碍1. 有 2. 无 9. 不详T3N2 m. 大小便失禁1. 有 2. 无T3N3 n. 巴彬斯基氏反射 1. 有 2. 无 9. 不能判断T3P o. 踝阵挛1. 有 2. 无 9. 不能判断T3N

4、4 p. 深部腱反射1. 消失 2. 减弱 3. 正常 4. 亢进 9. 不能判断T3Q q. 最初麻痹时伴发热(37)1. 有 2. 无 9. 不详T3S 4.4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数1. 1 次 2. 2 次 3. 3 次 4. 3 次T4N1 b. 本次就诊日期 年 月 日T4N2 /c. 本次就诊的诊断结果1. AFP 2. 非 AFP 9. 无临床诊断T4N3 d. 麻痹后第一次就诊1) 就诊单位1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院T4A1 2) 就诊日期 年 月 日T4A2 /3) 诊断结果1.

5、 AFP 2. 非 AFP 9. 不详T4A3 4) 是否报告1. 是 2. 否T4N4 e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况1) 就诊日期 年 月 日T4N5 /2) 诊断结果1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详T4N6 3) 是否报告1. 是 2. 否T4N7 f. 如住院治疗1) 医院类别1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院T4E1 2) 医院名称 3) 病案编号 5.5. 初步调查结果初步调查结果a. 是否是 AFP 病例1. 是 2. 否T5A 1) 如是：1. 脊灰 2. 格林巴利综合征 3横贯性脊髓炎 4创伤性神经炎 5其它(请注

6、明) 9待查T5B 2) 如否：1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走 3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病 5. 其它(请注明) T5C 6.6. 免疫史免疫史a. 累计服脊灰疫苗次数 次, 99. 不详T7A b. 服苗依据1.接种证 2.接种卡 3.询问T7N1 c. 麻痹前最近一次服苗1) 日期 年 月 日T7N2 /2) 服苗形式：1.常规免疫 2.强化免疫 3.其它（请注明） 9.不详T7N3 D采便前最近一次服苗1) 日期 年 月 日T7N4 /e. 未全程免疫主要原因1. 未接到通知 2. 生病不能接种 3. 无接种人员 4. 家长拒绝 5. 其它(请注明) 6.未满周岁 9. 不详T

7、7I 7.7. 实验室资料实验室资料a. 第一份粪便标本：1) 采集日期 年 月 日T9A1 /2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到粪便日期 年 月 日T9AN1 /5) 标本是否带冰运送1. 是 2. 否T9AN2 6) 标本状态1. 好 2. 差T9AN3 7) 标本量约 克， 99. 不详T9AN4 8) 是否进行病毒分离1. 是 2. 否T9AN5 9) 标本接种日期 年 月 日T9AN6 /10) 是否进行脊灰病毒分型1. 是 2.否T9AN7 11) 型病毒1. 是 2. 否T9A4 12) 型病毒1. 是 2. 否T9A5 13) 型病毒1. 是 2. 否T9

8、A6 14) 其它肠道病毒1. 是 2. 否T9A7 15) 检验结果报告日期 年 月 日T9AN8 /16) 国家级实验室收到分离物日期 年 月 日T9AN9 /17) 收到国家级实验室结果日期 年 月 日T9AN10/b. 第二份粪便标本：1) 采集日期 年 月 日T9B1 /2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到粪便日期 年 月 日T9BN1 /5) 标本是否带冰运送1. 是 2. 否T9BN2 6) 标本状态1. 好 2. 差T9BN3 7) 标本量约 克，99. 不详T9BN4 8) 是否进行病毒分离1. 是 2. 否T9BN5 9) 标本接种日期 年 月 日T9B

9、N6 /10) 是否进行脊灰病毒分型1. 是 2. 否T9BN7 11) 型病毒1. 是 2. 否T9B4 12) 型病毒1. 是 2. 否T9B5 13) 型病毒1. 是 2. 否T9B6 14) 其它肠道病毒1. 是 2. 否T9B7 15) 检验结果报告日期 年 月 日T9BN8 /16) 国家级实验室收到分离物日期 年 月 日T9BN9 /17) 收到国家级实验室结果日期 年 月 日T9BN10/c. 国家级实验室鉴定结果1）毒株性质 型脊灰野病毒1. 是 2. 否T9CN1 型脊灰野病毒1. 是 2. 否T9CN2 型脊灰野病毒1. 是 2. 否T9CN3 型脊灰疫苗病毒1. 是 2

10、. 否T9CN4 型脊灰疫苗病毒1. 是 2. 否T9CN5 型脊灰疫苗病毒1. 是 2. 否T9CN6 型脊灰疫苗衍生病毒1. 是 2. 否T9CN10型脊灰疫苗衍生病毒1. 是 2. 否T9CN11型脊灰疫苗衍生病毒1. 是 2. 否T9CN12其它肠道病毒1. 是 2. 否T9CN7 待定1. 是 2. 否T9CN8 2) 国家级实验室鉴定报告日期 年 月 日T9CN9 /8.8. 最后诊断及分类最后诊断及分类( (省填写省填写) )1. 脊灰确诊病例 2. 脊灰排除病例 3. 临床符合病例 4. 待定 5. VDPV 病例T11A a. 如为临床符合病例，依据：1) 无合格粪便标本或无

11、标本1. 是 2. 否T11N1 2) 发病 60 天后残留麻痹1. 是 2. 否T11B5 3) 病例失访1. 是 2. 否T11B6 4) 病例死亡1. 是 2. 否T11B7 5) 省级专家诊断小组认定1. 是 2. 否T11N2 b. 如为脊灰排除病例，依据：1. 临床不怀疑为脊灰 (专家小组认定) 2. 合格粪便标本，脊灰野病毒 分离阴性 3. 合格粪便标本，脊灰野病毒 和疫苗病毒分离均为阴性T11D c. 如为脊灰确诊病例，依据：1. 本土野毒病例 2. 输入野毒病例 3. 输入野毒再传病例 4. 待定T11N3 10.10. 脊灰排除病例临床诊断脊灰排除病例临床诊断1. 格林巴利

12、综合征 2. 非脊灰肠道病毒感染 3. 横贯性脊髓炎 4. 创伤性神经炎 5. 其它（请注明） T11N4 急性弛缓性麻痹病例个案调查表填表说明急性弛缓性麻痹病例个案调查表填表说明急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录的资料完成，主要用于计算机输入和分析。个案表共有 8 大项内容，有些项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹 60 天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，例如：“1、编号” 、 “2、基本情况”等均与个案表相同。在工作中这两份表格要认真填写，保持一致。 1.1.编编 号号a、 病例编号：增加至 11 位数，第 1-6 位为县级国标码，7、8 位表示 AFP 病例发病年份（新增加的代码） ，9-11 位为县级单