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1、（二十五）放射治疗管理与持续改进 1.各级给类工作人员制度 2.各级各类工作人员技术能力标准 3.放射医师资格授权管理制度 4.讨论制定放疗计划的制度与程序（包括调整放疗计划的程序） 5.履行知情同意的制度（包括调整放疗计划的知情同意） 6.放射治疗定位精确与计量准确的相关程序 7.放射治疗后的随访制度 8.放射治疗操作规范与流程 9.放射治疗效果评价的规范与流程 10.疑难、重症病例讨论制度 11.放射治疗装置操作、维护维修、检测制度 12. 放射治疗机器使用操作指南、程序 13. 患者、工人放射防护制度 （二十三）营养管理与持续改进 1.各级各类人员岗位职责 2.营养医师定期查房制度、会诊
2、制度 3.营养科值班、交班制度 4.食品卫生相关制度 5.医院感染管理制度 6.设备维护维修制度 7.工作人员考核制度 8.库房管理制度 9.食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序 10.食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序 11.住院患者各类膳食的适应症和膳食应用原则手册 12.膳食医嘱执行路径13.营养科与临床科室协调机制 14.出院时膳食营养指导制度 15.明确的质量与安全指标 (二十二)血液净化管理与持续改进 1.各级各类人员岗位职责 2.血液净化质量管理制度 3.血液透析治疗流程、技术规范、操作规程 4.血液透析患者接诊、登记制度 5.设备操作规范、设备维护制度 6.紧急
3、意外情况处理预案 7.常见并发症紧急处理流程 （二十一）介入诊疗管理与持续改进 1.介入诊疗各级各类人员岗位职责 2.介入诊疗应急预案与工作流程 3.设备使用管理相关制度、维护维修制度 4.介入诊疗技术实施细则文件与管理流程 5.介入诊疗医师资质授权管理制度与流程6.介入诊疗履行知情同意制度 7.介入诊疗工作制度 8.导管室管理制度 9.介入诊疗技术操作常规 10.介入室消毒隔离制度 11.介入诊疗器材购入、使用登记制度 12.一次性介入诊疗器材使用流程 13.放射诊疗和放射防护管理制度 （十九）输血管理与持续改进 1.输血相关文件（法律、法国、规范、制度） 2.各级各类人员岗位职责 3.临床
4、输血管理实施细则和考核办法 4.输血不良反应处理规范 5.应急用血预案 6.用血申请流程，用血流程，输血管理流程 7.采集血标本流程 8.血液库存量的管理要求 9 特殊用血的应急协调机制 10.输血适应症管理规定 11.有合理用血评价结果用于医师考核和用血权限的认定的规定 12.血液贮存质量检测规范与信息反馈制度 13.血液出入库的核对领发登记制度 14.检查从血库领出血液的流程 15.输血前和输血期间血液管理制度（明文规定流程确保患者安全；从发血到输血结束最长 时限规定；输血器和辅助设备操作规范与流程；血液添加相关规定） 16.输血感染控制方案 17.报废血液处理的制度与流程 18.输血感染
5、疾病登记、报告和调查处理工作制度 19.输血传染性疾病有通知血站及随访制度与流程 20.输血不良反应处理预案 21.用血申报登记、血液入出库管理、血液和对、血液贮存及相容性检测制度 22.输血前的检验和核对制度 23.紧急用血预案 24.关键设备故障应急措施 25.输血前检查的规定 26.输血前履行知情同意的规定 27.特殊情况下的紧急输血规定及批准流程 28.输血前评估指征或检测指标 29.输血治疗病程记录规范 30.质量控制相关各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程 （十八）医学影像管理与持续改进（普通放射、超声、核素成像） 1.科室有紧急意外抢救预案 2.有与临床科室紧急呼救与支援的
6、的机制、流程 3.建立各项规章制度和技术操作规范4.各级各类人员岗位职责 5.质量控制指标 6.诊断报告书写规范、审核制度与流程 7.影像报告时限要求 8.重点病例随访与反馈制度 9.放射安全管理制度、落实措施 10.医学影像设备、场所定期检查制度与措施 11.放射废物处理规定 12.放射安全应急预案 13.辐射损伤具体处置流程和规范 14.质量安全管理工作方案 15.质量控制相关制度、岗位职责、技术规范、操作常规 16.医疗差错事故防范措施与报告、检查、处置规范和流程 （十七）病理管理与持续改进 1.病理科各级各类人员职责 2.病理科医师人才培养计划 3.医师专业水平定期考核制度 4.病理技
7、术人员资格与分级授权管理制度、程序 5.废弃有害液体统一回收制度、程序 6.易燃品、剧毒化学品登记和管理规范 7.规范病理诊断的相关制度与流程（包括复查制度） 8.病理科上级医师会诊制度 9.科内疑难病例讨论制度 10.诊断报告内容及格式规定 11.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 12.细胞学标本采集规范 13.细胞学筛查、诊断相关的制度与流程 14.院际病理切片会诊制度与流程 15.细胞病理学诊断报告签发授权、院际会诊医师授权 16.病理医师与临床医师随时沟通的制度与流程 17.支持下级医院病理诊断的制度与程序 18.医疗质量与安全规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范
8、、操作常规 19.医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度 20.全面质量管理及持续改进方案、控制流程 21.新增病理诊断技术审批与管理制度 22.质量安全管理培训教育制度与流程 23.病理申请书书写规定 28.标本采集、送达、固定时间记录、标本交接规定与程序 29.标本和申请单交接制度 30.不合格标本处理制度与程序 31.病理医师承担标本检查、取材的相关制度与流程 32.对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序 33.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序 34.单件标本的冰冻切片制片在 15 分钟内完成的规定与程序35.病理诊断报告在 30 分钟内完成的规定与程序 36.术
9、中快速病理诊断的操作规定与程序 37.特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序 38.特殊染色实验室操作规范和技术规程 39.免疫组化技术员培训考核授权的规定与程序 40.免疫组化操作规定与程序文件 41.尸体检验病理医师、技术人员培训、考核授权的规定与程序 42 尸体检验病理诊断操作规定与程序文件 43.仪器、试剂和耗材管理规定 44.有因仪器、试剂所致的安全事件报告、调查、处理流程 45.仪器设备、试剂使用制度与程序 （十六）临床检验管理与持续改进 1.实验室安全管理制度与流程，安全准则 2.建立易燃、易爆物品储存使用制度 3.传染病职业暴露后应急预案、处置流程 4.制定不同情况的消毒
10、措施 5.微生物菌种、毒株管理规定与流程、应急预案 6.化学危险品管理制度、清单及数据表 7.化学危险品溢出与暴露应急预案 8.检验报告双签字制度 9.复检制度 10.明确的检验报告时限 11.检验报告书写制度 12.试剂与校验品管理制度 13.试剂与校验品使用登记制度 14.检验与临床科间协调会议制度 15.质量体系文件（质量手册、程序文件、标准操作规程、记录表格） 16.标本采集运输指南 17.标本接受、拒收标准与流程 18.室内质控规则 19.室内质控重点项目质控流程 20.临床检验项目标准操作规程 21.检验仪器的标准操作、维护规程 22.POCT 项目开展室内质控规定 （十三）疼痛治
11、疗管理与持续改进 1.疼痛科工作制度 2.疼痛科各级给类工作人员岗位职责 3.疼痛科诊疗范围、诊疗规范 4.有创操作资格授权制度 5.疼痛评估制度、疗效评估制度、追踪随访制度 6.疼痛治疗风险防范与处置预案 7.质量与安全管理制度 （十二）康复治疗与持续改进 1.康复诊疗指南/规范2.功能评估制度 3.住院患者康复治疗相关规定 4.康复医师会诊制度 5.确认康复目标的规定 6.病情及承受能力确认的规定与流程 7.康复医学人员及专业设备归口统一管理规定 8.康复治疗和训练由有资质人员执行的规定 9.康复相关医疗文书书写要求、质控标准 10.康复意外紧急处置预案与流程 11.康复过程记录规范、诊断
12、标准与流程 12.综合运用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法的规定与流程 13.家属满意度评价制度与流程 14.定期康复治疗与训练效果评定标准与程序 15.康复住院患者医疗安全管理制度 （十）中医管理与持续改进 1.中医科工作制度 2.岗位职责 3.中医诊疗规范 4.中医与西医会诊制度、转诊制度 5.中医三级医师查房制度 6.中医护理常规、操作规程 7.中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度 （九）重症医学管理与持续改进 1.重症医学科工作制度 2.各级各类工作人员岗位职责 3.重症医学科技术规范、操作规程 4.疾病严重评估制度 5.抗菌药物使用与管理规定 6.有储备药品、一次性医用耗材
13、管理和使用规范与流程 7.医护人员资格、技术能力准入及授权管理制度、程序 8.定期考核、再受权管理制度 9.医院感染管理规定 10.消毒剂管理规定 11.医疗废物管理规定、措施 12.预防感染相关制度 13.抗菌药物临床使用规定 14.防范意外伤害事件的措施 15.处置突发事件应急预案 （八）急诊管理与持续改进 1.统一规范的急诊服务流程 2.与基层医疗机构建立急诊转接服务机制 3.转送急危重症患者制度 4.急诊检诊、分诊制度 5.急诊留观患者管理制度与流程6.急诊抢救患者优先住院制度与机制 7.急危重症患者流向情况分析制度各科室职责、配合流程 8.重点疾病急诊服务流程、服务时限规定 9.急诊抢救、会诊制度各科室职责、配合流程
