肾功能检查教案

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1、新疆医科大学教案首页新疆医科大学教案首页(8)(8)课程名称诊断学专业班级专业班级生物医学工程 2009-2主讲教师*计划时数2 学时专业层次本科专业职称教授/主任检验师编写时间2011 年 9 月章节名称第五篇 第 20 章、肾功能实验室检查使用时间2011 年 12 月 23 日教学目的与 要 求教学目的：在了解肾生理功能和病理变化的基础上，学习常用的肾功能试验及其临床 意义，并结合各 种肾功能试验的特点合理地加以选用。 教学要求： 1.掌握常用肾小球功能检查及肾小管功能检查的项目正常参考值和临床意义以及选用 原则。2.熟悉常用肾功能检查的方法和试验原理。3.了解有效肾血流量测定。重 点与

2、 难 点重点：常用肾小球功能检查及肾小管功能检查的项目正常参考值和临床意义以及选用原则。难点：内生肌酐清除率计算方法，以及在估价肾功能中的作用。教学内容更新情况增加肾小管部分功能的检查。教学方法与教学手段教学方法：以课堂讲授为主，辅以提问和讨论，并与图片相结合。教学手段：制作电子讲义，结合传统教学技术（板书和挂图） 。时间分配掌握内容：常用肾功能检查的项目正常参考值和临床意义 60 分钟（最好以 10-15 分钟为界分割授课时间） 。熟悉内容：常用肾功能检查的方法和试验原理 20 分钟。了解内容：有效肾血流量测定 10 分钟，思考+小结 10 分钟。基本教材和参考书基本教材： 诊断学 （案例版

3、） （徐新娟主编 2008 年 5 月 第 1 版科学出版社） 。参考书： 诊断学 （陈文彬主编 2010 年 8 月 第 7 版人民卫生出版社）集体备课通过集体备课统一认识了掌握和熟悉的内容，希望授课中突出重点，注意改善课堂教学效果，提高教学质量。教研室审查意见同意集体备课意见，按计划应用于课堂教学。教研室主任签字（盖章）：新新 疆疆 医医 科科 大大 学学 教教 案案 用用 纸（续页）纸（续页）第五篇 第 20 章、肾功能实验室检查教学目的：教学目的：在了解肾脏生理功能的基础上，学习常用的肾功能试验及其临床意义。教学要求：教学要求：1.掌握常用肾小球功能检查及肾小管功能检验的项目正常参考值

4、和临床意义以及选用原则。2.熟悉常用肾功能检查的方法和试验原理。3了解有效肾血流量测定。发展动态：发展动态：有效肾血浆流量测定。教学内容：教学内容：第二节第二节 肾小球功能的检查肾小球功能的检查一、肌酐及内生肌酐清除率的测定。一、肌酐及内生肌酐清除率的测定。1肌酐的代谢和测定。（1）代谢：肌酐是由肌肉酸脱水而生成，肌酸在肾、肝、由精氨酸、甘氨酸合成，贮于肌肉、脑中，在肌肉收缩时，可进一步代谢生成肌酐。肌酸激酶肌酸+ATP磷酸肌酸+ADP脱水 自动去 P肌酐90%以上由肾小球滤过而从尿中排出，仅 710%由肾小管分泌排出，但肾小管对肌酝不重吸收，故对判断肾小球滤过功能比尿素意义大，但同尿素一样对

5、晚期肾脏病才有意义。正常人每天更新是恒定的，约更新 2%，由肾排出， ，人体血液中肌酐 的生成可有内、外源性两种如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐 的生成量和尿的排出量较为恒定，其会计师的变化主要受内源性肌酐的景响，而且肌酐大部队发是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量委少，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去称为内生肌酐清除率 CCr。（2）正常参考值：女：44-97umol/L男：53-106 umol/L（3）临床意义：同 BUN 一样对慢性肾小球肾炎、急慢性肾功不全时增高。肾前、肾后因素。2CCr（1）定义：肾脏在单位时间内将若干 ml 血液中

6、的内生肌酐全部清除出去。（2）方法：收集 24 小时尿并计尿量，同时抽病人血约 2-3ml，再计算：计算公式：CCr=U（尿中 Cr）/P（血中 Cr）V(24 小尿量).由于受检者个体差异较大,所以可以加以标准化.校正后的清除率=校正前 CCr1.73/A（3）正常参考值:成人 80-120ml/24 小时.（4）临床意义：较精确地证明各种类型的慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病例、慢性间质性肾炎，慢性肾盂肾炎等引起的肾小球滤过功能损害。可以此值判断慢性肾衰的分型及预后。对严重肾衰内科医生可以做为肾透析的指标。影响肾小球滤过的肾前肾后因素也可影响 CCr（5）注意事项：受检者应禁肉类、鱼类三天，以排

7、除外源性肌酐的干扰，且禁止剧烈活动。肾功不全时，血肌酐增高，但肾小管分泌肌酐也增加，从而影响了 CCr 与肾衰程度的正相关性。肌酐测定方法特异性差，干扰因素多，质量难控制。二、血尿素测定。二、血尿素测定。尿素是蛋白质和氨基酸代谢的最终产物。1尿素的代谢过程。AA 经脱氨基作用生成氨+CO2（全身各组织） ，经血液运至肝脏，加上肠道吸收的氨一起在肝脏经鸟氨酸循环而生成尿素。2正常参考值 成人 3.27.1mmol/L 儿童 1.86.5 mmol/L3临床意义BUN 是用来检查肾小球滤过功能的，由于肾代偿能力强，故只有在肾单位失去 60-70%时，才会增高，故其仅对慢性肾菌不全、尿毒症的诊断有价

8、值，也用于判断预后。急、慢性严重的肾小球肾炎、肾病晚期、急慢性肾衰竭都可使其增高。 引起肾小球滤过率减少的肾前、肾后因素，可使血中的尿素增高。肾前：休克、失血过多，心衰、血容量减少。肾后：引起排尿困难的泌尿系统阻塞，如结石、肿瘤、前列腺肥大等。 蛋白质分解亢进的疾病，如创伤、甲亢、上消化道大出血，急性感染等。严得的肝脏疾病，肝硬化，使血氨增高，尿素合成障碍而急性单纯性肾小管功能损害，可使尿素重吸收障碍，排出增多，血中尿素减少。三、血清三、血清 CysCCysC（血清胱抑素（血清胱抑素 C C）测定的临床意义）测定的临床意义1、CYSC 是诊断早期肾功能不全最佳内源性标志物，准确可靠反应肾小球的

9、滤过功能。在轻，中度肾损害时，CYSC 的阳性检出率明显高于肌酐，甚至在肌酐清除率处于参考值低限时，就可观察到 CYSC 的改变。2、CYSC 作为肾小球滤过率变化的敏感指标，比肌酐更敏感的反映 GFR 的降低和移植肾功能延迟。另外肾移植术后，有些病人需要做血液透析，可根据透析前后 CYSC 浓度来估计透析效果，决定透析时间长短。3、肌酐测定对于机体中肌肉含量较少的儿童来说，很难准确的监测 GFR 轻微的变化，但血中CYSC 含量在一岁后就达到成人水平，在儿童肾功能监测中 CYSC 有独特的优势。第三节第三节 肾小管功能试验肾小管功能试验一、远端肾单位功能试验：1、肾脏浓缩肾脏浓缩- -稀释试

10、验稀释试验1）方法：莫氏试验:具体做法是：试验前日晚 8 时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约500ml，不再饮任何液体。晨 8 时排尿弃去，于上午 10 时、12 时，下午 2、4、6、8 时（日间尿）及次晨 8 时（夜间尿）各留尿一次，尿须排尽。准确测定各次尿量及比密（SG）。 2）.参考值：24 小时尿量为 10002000ml，日间与夜间尿量之比2：1，夜间尿 SG1.020。日间尿 SG 因饮水量而有变异，可波动在 1.0021.020 以上，最高与最低比密差应0.009。3）临床意义：肾浓缩功能减退时，尿量多，24 小时尿量常超过 2500ml；昼夜尿量相差不大，夜间尿量增加，

11、常超过 750ml（早期表现）；各次尿间 SG 接近，最高 SG20mmol/L；肾功能衰竭时此值1；而肾小球损伤时（如急性肾小球肾炎）此值1.2，尿 Na20mmol/L。注意事项：尿渗量与尿比重测定的比较：1）渗量代表尿中各种溶质的微粒数总和，不受分子大小，电荷等影响。2）渗量与物质种类无关，尿中排出大量氯化物和尿素时，因尿中 mol 浓度增加，使渗量增高，但因其分子量小，SG 并无明显升高，故此类患者出现低 SG 尿时未必反映浓缩功能减退。3）渗量不受室温影响，而 SG 受温度影响较大。4）渗量测定精密度好，而 SG 测定误差大。5）渗量测定可求尿/血浆测值之比（Uosm/Posm），有

12、更好的诊断价值。Posm 测定时最好用血清，勿抗凝，以免抗凝剂中的离子干扰测定。B B近端肾小管功能试验近端肾小管功能试验（一）（一）2 2- -微球蛋白微球蛋白2-微球蛋白是分子量 11.8KD 的小分子蛋白质，主要由淋巴细胞生成，存在于有核细胞膜上。肿瘤细胞合成 2m 的能力很强。血中的 2m 可自由通过肾小球，几乎全部（99.9%）在近曲小管重吸收，经小管上皮细胞吞饮作用进入细胞内，被溶酶体消化分解为氨基酸供机体再利用，由尿排出者仅占 0.1%。1、方法：过去以放射免疫法为主，80 年代以后有酶免疫法，免疫浊度分析等方法。2、参考值：血清 2m 2.5 mg/L 尿液 2m70-80g/

13、gcr3、临床意义：1）GFR 减低时血清升高，血清 2m 与 Scr 有正相关关系，其变化较 Scr 更明显。在肾移植中移植物存活后血清 2m 下降比 Scr 更早；发生排异反应时由于 2m 的排出减少和合成增加，使 2m 回升，但如使用环孢酶素 A 等免疫抑制剂时会影响淋巴细胞合成 2m，使其在移植监测期间的变化复杂化，不易评价。2）血清 2m 升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等（在疾病活动期升高） 。3）高龄者血 2m 高于低年龄组，反映其肾功能有一定减退。4）仅尿 2m 排出增高说明肾小管重吸收障碍，称为管性蛋白尿，以区别白蛋白增高为主的球

14、性蛋白尿。教学提纲：教学提纲：1. 肾功能概述及肾功能检查在临床医学中的重要性。2.2. 肾小球滤过功能测定：血清尿素氮，肌酐，尿酸测定的正常参考值和临床意义。内生肌酐清除率测定的原理，方法，正常参考值和临床意义。3.3. 肾小管功能试验：(1)浓缩稀释试验的原理，昼夜尿比重试验的方法，参考值和临床意义。(2)血、尿 2 微球蛋白测定的原理，方法，参考值和临床意义。4.4. 有效肾血流量测定。重点难点：重点难点：1.重点：(1)肾小球滤过功能试验的原理、参考值和临床意义。(2)肾小管功能试验的原理，参考值和临床意义。(3)二氧化碳结合力测定的原理。2.难点：内生肌酐清除率计算方法，以及在估价肾功能中的作用。及尿渗透压测定的原理。小结：小结：本章节主要内容是小结：本章节主要介绍常用肾小球功能试验项目、肾小管功能试验项目及它们的临床意义。有效肾血流量测定的方法和临床意义。思考题：思考题：1反映肾小球功能的试验有哪些？2反映肾小管功能的试验有哪些？3 3内生肌酐清除率的测定有何临床意义？检测前有哪些注意事项？血尿素增高的原因有哪些？4 42 微球蛋白检测的临床意义？5 5肾功能衰竭的检查项目有哪些？肾功能衰竭的分期和判断标准是什么？