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1、 第第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）评审标准与要点评审要素与方法4251 依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证 ，布局、设备设施符 合放射诊疗管理规定和相关国家标准。【达到“C”级】 1有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 2机房建筑已取得国家的合格证书。 1、 3有定期的核准与校验。 。 材料：【达到“B”级】 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。 材料：42511 具有卫生行政部门核 准的“放射治疗”诊 疗科目。 机房建筑应 取得国家的合格证书。【达到“A”级】 无超核准的“放射治疗”诊疗科
2、目。 材料：42512 放射治疗设备具有获 得国家卫生行政管理 部门核准的放射诊 疗许可证与大型 医用设备配制许可证 。【达到“”级】 1具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 治疗机1 台、后装治疗机后装治疗机11 台台、模拟定位机1 台、三维计划治疗系统 1 台、验证设备） 。 2放射治疗设备有放射诊疗许可证与大型医用设备配制许 可证 。 3放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准准入标准。 材料：【达到“B”级】 有主管部门监管。 材料：【达到“A”级】 放射治疗设备使用符合规定 材料：【达到“”级】 1根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。 2开展技术项目包括：三维适形
3、放疗或调强放疗，占总治疗患者 例数的 50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术 后放疗等。 3放射治疗的基本技术管理符合医疗技术临床应用管理办法 要求。 4对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。 5相关人员掌握相应的放疗的基本技术。 材料：【达到“B”级】 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 材料：42513 具备开展放射治疗的 基本技术。【达到“A”级】 1 放射治疗的基本技术管理符合规定要求 2主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。 材料：第第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选
4、）评审标准与要点评审要素与方法4252 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照 规定取得相应资质。【达到“C”级】 专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿 瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射 治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。 材料：【达到“B”级】 主管职能对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保障临床需 求材料：42521 根据需求配备相应的 资质专业技术人员， 结构合理。【达到“A”级】 专业技术人员配合理，满足临床需求，并形成人才梯队。 材料：42522 有放射诊疗各级各类 人员岗位职责与技术 能
5、力标准。实行授权 管理 。【达到“”级】 1有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。 2有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理 并落实。并落实。 3有继续教育计划。有继续教育计划。 4相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。 材料：【达到“B”级】 1继续教育的措施落实到位。 2至少每年对技术能力进行评价与再授权。 3主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整 改意见。 材料：【达到“A”级】 持续改进有成效。 材料：第第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可
6、选）评审标准与要点评审要素与方法4253 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。【达到“C”级】 1有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。 2有患者及家属知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、有患者及家属知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、 知情同意书，存放在病历中。知情同意书，存放在病历中。 3有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。 4有对相关人员进行制度与程序的培训。 材料：【达到“B”级】 1针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果 2科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 3主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题
7、有整改意见。 材料：42531 放射治疗前由主管医 生、物理师共同制定 放射治疗计划。【达到“A”级】 1放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗 效果好。 2患者及家属对放射治疗方案理解，对放射治疗满意 材料：42532 放射治疗过程中根据 患者情况及时调整放 疗计划，有放射治疗 后患者随访。【达到“”级】 1有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。2有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。3有放射治疗后患者随访。有放射治疗后患者随访。 4相关人员知晓上述程序与内容，并执行。 材料：【达到“B”级】 1科室对落实情况检查 、总结，对存在问题与缺陷
8、有整改措施 2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 材料：【达到“A”级】 患者及家属对放疗治疗计划的调整充分理解。 材料：第第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）评审标准与要点评审要素与方法4254 实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。【达到“C”级】 1有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。 2有对相关人员进行制度、操作规范和流程序的培训计划，并落 实。 3相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。 材料：【达到“B”级】 1科室对落实情况检查 、总结，对存在问题与
9、缺陷有整改措施。2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 材料：42541 有各项医疗管理规章 制度和措施，保证医 疗质量和安全。【达到“A”级】 各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改 进。材料： 【达到“”级】 1有放射治疗效果评价的规范与流程。有放射治疗效果评价的规范与流程。 2开展疑难、重症病例讨论。 3有对放射治疗效果和毒副作用的评价 。 材料：42542 对放射治疗有效果评 价。 【达到“B”级】 1根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。 2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 材料：【达到“A”级】 放射治疗效果提高
10、。 材料：第第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）评审标准与要点评审要素与方法4255 有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并 得到执行。【达到“C”级】 1有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。 2放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。 3放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。4定期对相关人员进行制度与流程的培训。 5相关人员知晓上述制度并执行。 材料：【达到“B”级】 有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。 有完整的使用、维护、检测、维修记录。 科室对落实情况检查 、总结
11、，对存在问题与缺陷有整改措施 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 材料：42551 有放射治疗装置操作 和维护维修制度与质 量保证和检测制度。 【达到“A”级】 放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。 材料： 42552 有患者与工作人员放 射防护制度。 【达到“”级】 1有患者与工作人员放射防护制度并落实 2有相关工作人员放射防护培训并有证书。 3工作人员佩戴个人放射剂量计。 材料：【达到“B”级】 1. 科室对落实情况检查 、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 材料：【达到“A”级】 患者与工作
12、人员放射防护达到 100% 材料：第第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）评审标准与要点评审要素与方法4256 有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。【达到“C”级】 1有放射治疗意外应急预案。 2有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。 3有对相关人员进行相关培训。 4相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。 材料：【达到“B”级】 1.有放射治疗与核医学工作场所监测记录。 2 有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。 材料：42561 加强对放射治疗意外 事件管理，有放射治 疗意外应急预案及处
13、置措施。【达到“A”级】 有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。 材料： 【达到“”级】 1 1有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。 2 2放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。 材料：【达到“B”级】 工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。 材料：42562 放射诊疗工作人员能 掌握心肺复苏基本技 能。 【达到“A”级】 放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。 材料：【达到“”级】 1有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制 度。 2定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平 进行检测。 3放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。 材料：【达到“B”级】 1有定期安全检查记录。 2主管部门定期检查、指导安全管理。 材料：42563 放射诊疗工作场所、 放射性同位素储存场 所的辐射水平符合有 关规定。【达到“A”级】 辐射水平符合有关规定或标准。 材料：
