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1、肛管疾病沈依,上海交通大学医学院,检查体位,左侧卧位：病人左侧卧位，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及胸部垫枕，双前臂屈曲于胸前，臀部抬高，是检查直肠肛管的最常用体位，肛门部显露清楚，肛窥、硬式乙状结肠镜插入方便，亦是前列腺按摩的常规体位。截石位：病人仰卧于专用检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝，是直肠肛管手术的常用体位，双合诊检查亦选择该体位。蹲位：取下蹲排大便姿势，用于检查内痔、脱肛和直肠息肉等。蹲位时直肠肛管承受压力最大，可使直肠下降1-2 cm，可见到内痔或脱肛最严重的情况。弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上；该方法是肛门视诊
2、最常见体位。,肛门视诊,弯腰前俯位、左侧卧位、膝胸位和截石位观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等。以便分析判断病变性质。,直肠指检,是简单而重要的临床检查方法 应注意： 右手戴手套或指套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮下有无疣状物，有无外痔等 测试肛管括约肌的松紧度，正常时直肠仅能伸入一指并感到肛门环缩。在肛管后方可触到肛管直肠环。 检查肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。 直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。 必要时作
3、双合诊检查。 抽出手指后，观察指套，有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。,内镜检查,肛门镜检查乙状结肠镜检查纤维电子结肠镜检查,影像学检查,1X线检查 钡剂灌肠是结肠疾病常用的检查方法，尤其是气钡双重造影检查。 2MRI 3CT 4.直肠腔内超声检查,上海交通大学医学院,肛裂,定义：齿状线下方肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡三联征：肥大的肛乳头，肛裂口，前哨痔,肛裂,临床表现： 疼痛，出血，便秘，周期性发作，可迁延反复诊断：临床表现及肛检发现典型的三联征鉴别诊断：Crohn病、溃疡性结肠炎、肠结核、肛管肿瘤、AIDS等引起的肛周溃疡。,治疗 急性或初发的肛裂可用坐浴和润便
4、的方法 慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的非手术治疗 非手术治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便以中断恶性循环，促使溃疡愈合。 坐浴 通便 扩肛 手术治疗 肛裂切除术 肛管内括约肌切断术,肛裂,上海交通大学医学院,肛管直肠周围脓肿,定义：直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。男性多见，多数为20-30岁的青壮年。其特点是起病急、疼痛剧烈，脓肿自行破溃后或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。,病因病理 肛腺感染 继发感染 皮肤感染 损伤（异物）肛裂 内痔药物注射，骶尾骨髓炎,肛管直肠周围脓肿,分型:肛门周
5、围脓肿坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）骨盆直肠间隙脓肿肛管括约肌间隙脓肿 直肠后间隙脓肿高位肌间脓肿 直肠壁内脓肿,肛管直肠周围脓肿,肛管直肠周围脓肿,临床表现：肛周小硬结或肿块，继而剧烈疼痛、红肿发热、坠胀不适、体温升高等。深部脓肿可引起会阴部或骶尾部胀痛，伴发热、寒战等全身中毒症状。 多数1周左右形成脓肿，肛周可及波动感肿物，穿刺可抽出脓液。,肛管直肠周围脓肿,诊断： 1.病史：肛门局部红、肿、热、痛及不消散的肿块。 2.体检：肛周或直肠指检扪及波动、柔软、有明显压痛的肿物。,肛管直肠周围脓肿,治疗： 1非手术治疗：适应于脓肿初期，尚未化脓时。抗生素治疗：可联合选用23种对G杆菌有效的抗
6、生素；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。2.手术治疗：脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应早期切开引流，而不应拘于有无波动感。手术方式因脓肿的部位不同而异。,上海交通大学医学院,肛瘘,定义：是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位，多为一个。瘘管有直有弯，少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤，一个或多个。,内口,外口,典型单纯性肛瘘,瘘管,肛瘘(复杂),肛瘘(复杂),肛瘘Parks分型,肛瘘,临
7、床表现： 瘘的外口流出脓液、血性粘液状分泌物，当外口愈合时，可形成瘘管内脓肿，伴有发热、寒战、乏力等全身症状。 经久不愈或间歇性反复发作是其特点。,肛瘘,诊断： 1.病史：曾有肛周脓肿自溃或手术切开 2. 瘘的外口流出脓液、血性粘液状分泌物 3.体检：肛周皮肤上可见单个或多个外口 4.肛指检查 或肛门镜检查发现内口,肛瘘,治疗： 多数难以自愈，需手术治疗 。 治疗原则：将瘘管切开，敞开创面，促使愈合。 手术方式 应根据肛瘘的类型作不同选择。 关键： 减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁,肛瘘切除、半缝合,疤痕愈合,挂线疗法示意图,引流挂线,切割挂线,橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁
8、！,复杂性肛瘘，先挂引流线,上海交通大学医学院,痔,定义：是肛垫的病理性肥大和移位（概念与以往有所改变）肛垫的概念,分类,内痔最多见，位于齿线上方，分四期I期：只在排便时出血，痔不脱出肛门外II期：痔在排便时可脱出肛门外，排便后自行回纳III期：痔脱出肛门外需用手辅助才可回纳IV期：痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤覆盖混合痔位于齿线上下,临床表现,便血：无痛性、间歇性便后出鲜血,可导致贫血痔块脱出：二三四期内痔可出现痔脱出疼痛：合并有血栓形成、嵌顿引起水肿、感染或糜烂坏死时可出现疼痛瘙痒,治疗,应遵循三个原则：(1)无症状的痔无需治疗；（2）有症状的痔重在减轻、消除症状，而非根治；（3）以保守治疗为主。,治疗,一般治疗：适用于痔的初期和无症状静止期的痔，改善饮食，保持排便通畅，防治便秘和腹泻。注射疗法：治疗I、II度出血性内痔的效果较好。红外线凝固疗法：适用于I、II度内痔。胶圈套扎疗法：可用于治疗I、II、III度内痔。手术疗法：痔单纯切除术：主要用于II、III度内痔和混合痔的治疗。吻合器痔上粘膜环切术（PPH）：主要适用于II、III度内痔、环状痔和部分IV度内痔。血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔。,
