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1、编号：饲料行政许可案卷档案申请事项：浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申 请 人：(公司名称)受理时间：办结时间：河南省畜牧局饲料处河南省畜牧局行政许可申请书河南省畜牧局行政许可申请书申请单位名称（印章）：申请单位地址：邮编：法定代表人姓名：联系电话（手机）：委托联系人姓名：联系电话（手机）：行政许可申请事项：浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申请事实和理由：按照饲料和饲料添加剂生产许可管理办法（农业部令2013 年第 5 号修订）、饲料生产企业许可条件（农业部公告第1849 号）和浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申报材料要求（农业部公告 1867 号）的要求，本公司已经充分理解
2、，并进行了认真准备，认为已经具备了全部要求。现向省畜牧局提出办理浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申请。附：行政许可申请材料清单年 月 日注：待条件成熟后行政相对人可以通过信函、电子邮件等方式申请。河南省畜牧局行政许可申请材料清单河南省畜牧局行政许可申请材料清单序号材 料 名 称数量备 注1企业承诺书 1 份2浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申请书 1 份3工商营业执照（扫描件） 1 份4组织机构代码证（扫描件） 1 份5企业名称预先核准通知书（扫描件） 1 份6企业组织机构图 1 份7主要部门负责人和特有工种人员劳动合同（扫描件）1 份8主要部门负责人毕业证书或职称证书（扫描件）
3、1 份9职业资格证书（扫描件）或鉴定合格证明 1 份10厂区平面布局图 1 份11生产工艺流程图 1 份12计算机自动化控制系统配料精度证明（扫描件） 1 份13混合机混合均匀度检测报告（扫描件） 1 份14检验化验室平面布置图 1 份15检验仪器购置发票（扫描件） 1 份16企业管理制度 1 份17企业生产许可证（扫描件） 1 份18相关证明材料（扫描件） 1 份根据申报情况删减以上申请资料 （以下空白）行政许可 申请单位申请单位：（印章）法定代表人 （或委托代理人）： 年 月 日行政许可 受理机关承办人：年 月 日企企 业业 承承 诺诺 书书一、申报材料真实性承诺（一）本企业对饲料和饲料添
4、加剂管理条例、饲料和饲料添加剂生产许可管理办法和饲料生产企业许可条件及其相关要求已经充分理解。（二）本企业提供的纸质和电子申报材料均真实、完整、一致。申报材料中如有虚假不实信息，自愿承担一切后果及法律责任。二、遵纪守法承诺本企业严格遵守饲料和饲料添加剂管理条例及其配套规章和规范性文件的规定，严格遵守国家关于计量、环保、安全生产、劳动保护、消防安全、危险化学品使用、实验室管理等相关管理规定。如有违纪违法行为，自愿承担一切后果及法律责任。法定代表人（负责人）签名：（企业公章）年 月 日生产许可证编号：浓缩饲料、配合饲料、精料补充料浓缩饲料、配合饲料、精料补充料 生产许可申请书生产许可申请书申请事项
5、：申请事项： 浓缩饲料 配合饲料 精料补充料企业名称：企业名称： （公章）联联 系系 人：人： 联系方式：联系方式：固定电话 手机 申请事项：申请事项： 设立 续展 增加或更换生产线增加产品类别 增加产品系列 迁址申报日期：申报日期： 年 月 日 中中华华人民共和国人民共和国农业农业部部 制制二二一二年一二年表表 1 企业基本情况企业基本情况企业名称企业名称生产地址生产地址通讯地址及邮编通讯地址及邮编法定代表人法定代表人工商营业执照注册号工商营业执照注册号住住 所（注册地址）所（注册地址）企业类型企业类型组织机构代码组织机构代码注册资本（万元）注册资本（万元）固固定定资资产产 (万万元元）名名
6、 称称住住 所所工商营业工商营业 执照注册号执照注册号法定代表人法定代表人企业类型企业类型联系人联系人联系电话联系电话传传 真真所属所属法人法人机构机构信息信息组织机构代码组织机构代码机构名称机构名称人人 数数主要机构设置主要机构设置及人员组成及人员组成人员总数人员总数其中专业技术人员其中专业技术人员企业简介：企业简介：表表 2 产品基本情况产品基本情况生产线序号生产线序号生产线一生产线一生产线二生产线二生产线三生产线三生产线名称生产线名称生产能力（吨小时）生产能力（吨小时）产能合计（吨小时）产能合计（吨小时）产品品种产品品种产产 品品 系系 列列表表 3 生产设备明细表生产设备明细表生产线名
7、称及序号生产线名称及序号序号序号设备名称设备名称型号规格型号规格生产厂家生产厂家出厂日期（年月）出厂日期（年月）技术性能指标技术性能指标表表 4 检验仪器明细表检验仪器明细表序号序号仪器名称仪器名称型号规格型号规格生产厂家生产厂家出厂日期（年月）出厂日期（年月）出厂编号出厂编号技术性能指标技术性能指标123456789101112131415表表 5 主要管理技术人员及特有工种人员登记表主要管理技术人员及特有工种人员登记表序号序号姓姓 名名职务职务职称职称学历学历所学专业所学专业获证书时间、种类及编号获证书时间、种类及编号发证机关发证机关12345678910111213注1：“证书”指与企业签订了全日制用工劳动合同的管理人员、技术人员的职称证书、最高学历证书以及特有工种人员的职业资格证书。 特有工种人员已经参加鉴定且成绩合格，但尚未取得农业部职业技能鉴定机构颁发的职业资格证书的，在“获证书时间、种类及编号 ” 一栏填写考试成绩。 注 2：企业的检验化验员还应当在“获证书时间、种类及编号”一栏中填写身份证号码。
