急性心梗保守治疗临床路径表单

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1、急性心肌梗死保守治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为急性心肌梗死（ICD10：I21.） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 如有溶栓，溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日， 标准住院日 10-16 天 实际住院日： 天 注：适用急性心肌梗塞发病 24 小时内未行 PCI 患者。时间住院第 1 天住院第 2 天主 要 诊 疗 工 作 监护、急救和常规药物治疗 密切观察、防治心肌梗死并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险 性分层分析、确定诊疗方案 实验室检查 梗死范围和心功能评价

2、 危险性评估 继续重症监护 急性心梗和介入并发症预防和 诊治 病历书写和病程记录 上级医师查房：治疗效果评估 和诊疗方案调整或补充重 点 医 嘱长期医嘱：长期医嘱： 长期 心脏病常规护理 长期 一级护理 长期 间断低流量吸氧 长期 低盐低脂普食 长期 心电、血压监测 长期 病危 长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用） 长期 ACEI（无禁忌证者可使用，不能耐 受者可选用 ARB 治疗） 长期 口服及静脉应用硝酸酯类药物（无 禁忌症者可使用） 长期 阿司匹林肠溶片 300mg，口服，1/ 日（当日即口服） 长期 硫酸氢氯吡格雷片 75mg，口服，1/ 日（当日起口服） 长期 皮下注射应用低分子肝素或磺

3、达肝 癸钠注射液（当日即应用） 长期 调脂治疗：他汀类药物（当日即口 服） 长期 酌情静脉应用营养心肌药物，并维 持静脉通路 临时医嘱：临时医嘱： 临时 心电图 临时 急诊感染四项临时 急诊肾功六项加血糖临时 急诊心肌酶谱 临时 肝功全项（次日查）长期医嘱：长期医嘱： 长期 心脏病常规护理 长期 一级护理 长期 间断低流量吸氧 长期 低盐低脂普食 长期 心电、血压监测 长期 病危 长期 阻滞剂（无禁忌症者可 使用） 长期 ACEI（无禁忌症者可使用）长期 口服及静脉应用硝酸酯类 药物（无禁忌症者可使用） 长期 阿司匹林肠溶片 300mg， 口服，1/日 长期 硫酸氢氯吡格雷片 75mg， 口服

4、，1/日 长期 皮下注射应用低分子肝素 或磺达肝癸钠注射液 长期 调脂治疗：他汀类药物 长期 酌情静脉应用营养心肌药 物，并维持静脉通路 临时医嘱：临时医嘱： 临时 心电图 临时 急诊心肌酶谱 临时 静脉采血临时 血脂四项（次日查） 临时 全血细胞分析（急查） 临时 凝血四项（急查） 临时 血清肌钙蛋白测定 临时 尿液分析 临时 粪便常规 临时 粪便隐血试验 临时 预约床旁胸部 X 光片（3 日内完成）临时 床旁超声心动图（3 日内完成） 临时 静脉采血 临时 急诊静脉应用溶栓药物（符合溶栓 指征且患方同意可使用）主要 护理 工作按急性心肌梗死常规护理 遵医嘱给予心电、血压（血氧饱和度）监 测

5、 按病危、一级护理要求观察病情、巡视病 人 嘱患者绝对卧床休息、限制探视、避免刺 激 遵医嘱给予低盐低脂半流质饮食 给予持续低流量吸氧 根据病情遵医嘱给予止痛药 保持静脉通路通畅、遵医嘱给予静脉输液、 皮下注射和口服给药，采集静（动）脉血标 本 观察用药后的效果，有无不良反应 满足病人基本生活需要，给予生活护理 给予急性期心理护理 密切观察心电监护及时发现有无急性心肌 梗死后并发症 指导病人床上排尿/便，给予床上使用便 器的护理 及时准确书写各项护理记录单 备齐急救药品和器材，做好急救准备按急性心肌梗死常规护理 遵医嘱给予心电、血压（血氧饱 和度）监测 按病危、一级护理要求观察病情、 巡视病人

6、 嘱病人绝对卧床休息、限制探视、 避免刺激 给予饮食指导 给予持续/间断低流量吸氧 严密观察心电监护，及时发现有 无急性心肌梗死并发症 给予用药指导，观察用药后的效 果、副反应 满足病人基本生活需要，给予生 活护理 给予床上使用便器的护理 给予心理护理 及时准确书写各项护理记录单病情 变异 记录无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班护士 签名 医师 签名时间住院第 3 天住院第 4 天主 要 诊 疗 工 作继续重症监护 急性心梗和介入并发症预防和诊 治 病历书写和病程记录停病危，继续监护 急性心肌梗死“常规治疗” 病历书写和病程记录重 点 医 嘱长

7、期医嘱：长期医嘱： 长期 心脏病常规护理 长期 一级护理 长期 间断低流量吸氧 长期 低盐低脂普食 长期 心电、血压监测 长期 病危 长期 阻滞剂（无禁忌症可使用）长期 ACEI（无禁忌症者可使用） 长期 口服及静脉应用硝酸酯类药 物（无禁忌症者可使用） 长期 阿司匹林肠溶片 300mg，口 服，1/日 长期 硫酸氢氯吡格雷片 75mg，口 服，1/日 长期 皮下注射应用低分子肝素或 磺达肝癸钠注射液 长期 调脂治疗：他汀类药物 长期 酌情静脉应用营养心肌药物， 并维持静脉通路 临时医嘱：临时医嘱： 临时 心电图 临时 心肌酶谱（当日查） 临时 静脉采血长期医嘱：长期医嘱： 长期 心脏病常规护

8、理 长期 一级护理 长期 低盐低脂普食 长期 心电、血压监测 长期 停病危 长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用） 长期 ACEI（无禁忌症者可使用） 长期 口服及静脉应用硝酸酯类药物（无 禁忌症者可使用） 长期 阿司匹林肠溶片 300mg，口服，1/ 日 长期 硫酸氢氯吡格雷片 75mg，口服， 1/日 长期 皮下注射应用低分子肝素或磺达肝 癸钠注射液 长期 调脂治疗：他汀类药物 长期 酌情静脉应用营养心肌药物，并维 持静脉通路 临时医嘱：临时医嘱：主要 护理 工作按急性心肌梗死常规护理 按一级护理要求观察病情巡视病人 嘱病人绝对卧床休息、限制探视 给予饮食指导 给予持续/间断低流量吸氧 严密观察

9、心电监护，及时发现有无 急性心肌梗死并发症 用药指导，观察用药后效果副反应 满足病人基本生活需要，生活护理 给予床上使用便器的护理 给予心理护理及护理相关健康指导 及时准确书写各项护理记录单急性心肌梗死常规护理 按一级护理要求观察病情、巡视病人 嘱患者注意卧床休息，协助其坐起和床 上移动 给予间断低流量吸氧 密切观察心电监护及时发现并发症 指导并观察用药后的效果和副反应 根据患者病情和危险性分层指导患者恢 复期的康复和锻炼 给予生活护理和心理护理 给予与疾病相关的护理指导 及时准确书写各项护理记录单 病情 变异 记录无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2. 白班小夜班大夜班白班小夜

10、班大夜班护士 签名 时间住院第 5 天住院第 6 天住院第 7 天主 要 诊 疗 工 作上级医师查房：危险性分层、 心功能、监护强度和治疗效果 评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 急性心肌梗死“常规治疗”预防并发症 择期血运重建治疗评估：（包 括 PCI、CABG） 梗死面积和心功能再评价 康复和宣教 停心电监护及血压监测上级医师查房：治疗效果评估， 再次学运重建治疗评估 预防并发症 择期血运重建治疗评估：（包 括 PCI、CABG） 康复和宣教 完成上级医师查房记录重 点 医 嘱长期医嘱：长期医嘱： 长期 心脏病常规护理 长期 一级护理 长期 低盐低脂普食 长期 心电、血压监测

11、长期 停间断低流量吸氧 长期 阻滞剂（无禁忌症 者可使用） 长期 ACEI（无禁忌症者可 使用） 长期 口服及静脉应用硝酸 酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片 300mg，口服，1/日 长期 硫酸氢氯吡格雷片 75mg，口服，1/日 长期 皮下注射应用低分子 肝素或磺达肝癸钠注射液 长期 调脂治疗：他汀类药 物 长期 酌情静脉应用营养心 肌药物，并维持静脉通路 临时医嘱：临时医嘱： 临时 心肌酶谱（当日查， 可于前一日下医嘱） 临时 静脉采血 临时 心电图长期医嘱：长期医嘱： 长期 心脏病常规护理 长期 一级护理 长期 低盐低脂普食 长期 停心电、血压监测 长期 阻滞剂（无禁忌症

12、者 可使用） 长期 ACEI（无禁忌症者可使 用，不能耐受者可选用 ARB 治 疗） 长期 口服及静脉应用硝酸酯 类药物（无禁忌症者可使用） 长期 阿司匹林肠溶片 300mg，口服，1/日 长期 硫酸氢氯吡格雷片 75mg，口服，1/日 长期 皮下注射应用低分子肝 素或磺达肝癸钠注射液 长期 调脂治疗：他汀类药物 长期 酌情静脉应用营养心肌 药物，并维持静脉通路 临时医嘱：临时医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 长期 心脏病常规护理 长期 一级护理 长期 低盐低脂普食 长期 阻滞剂（无禁忌症者 可使用） 长期 ACEI（无禁忌症者可使 用，不能耐受者可选用 ARB 治 疗） 长期 口服及静脉应用硝酸酯

13、 类药物（无禁忌症者可使用） 长期 阿司匹林肠溶片 300mg，口服，1/日 长期 硫酸氢氯吡格雷片 75mg，口服，1/日 长期 皮下注射应用低分子肝 素或磺达肝癸钠注射液 长期 调脂治疗：他汀类药物 长期 酌情静脉应用营养心肌 药物，并维持静脉通路 临时医嘱：临时医嘱：主 要 护 理 工 作急性心肌梗死常规护理 按一级护理要求巡视病人 嘱患者注意休息，协助其床 上移动 给予饮食指导 密切观察心电监护，及时发 现并发症 用药指导并观察用药后的效心脏病常规护理 按一级护理要求巡视病人 嘱患者注意休息，协助其床上 活动 给予饮食指导 给予用药指导 疾病恢复期心理与生活护理 指导患者恢复期的康复和

14、床上心脏病常规护理 按一级护理要求巡视病人 嘱患者以休息为主，适当床边 活动 给予饮食、用药指导 疾病恢复期心理与生活护理 指导患者恢复期的康复和床边 锻炼医师 签名果 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层 指导患者恢复期的康复和床上 锻炼 给予与疾病相关的护理指导 及时准确书写各项护理记录 单锻炼 给予与疾病相关的健康教育 及时准确书写各项护理记录单给予与疾病相关的健康教育 配合康复和二级预防宣教 及时准确书写各项护理记录单病情 变异 记录无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2. 白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士 签名

15、医师 签名时间住院第 8 天住院第 9 天住院第 10-16 天主 要 诊 疗 工 作改二级护理 梗死面积和心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估梗死面积和心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 上级医师查房：治疗效果和出 院评估 完成上级医师查房记录预防并发症 梗死面积和心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 如病情允许，给予出院，并将 “出院随访单”交给患者，随访 单中详细标明院外服药方案及定 期复查方案。重 点 医 嘱长期医嘱：长期医嘱： 长期 心脏病常规护理 长期 二级护理 长期 低盐低脂普食 长期 阻滞剂（无禁忌症 者可使用） 长期 ACEI（无禁忌症者可 使用，不能耐受者可选用 ARB 治疗） 长期 口服硝酸酯类药物 （无禁忌症者可使用） 长期 阿司匹林肠溶片 300mg，口服，1/日 长期 硫酸氢氯吡格雷片 75mg，口服，1/日 长期 调脂治疗：他汀类药 物 长期 酌情静脉应用营养心 肌药物