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1、老老年年病病人人麻麻醉醉的的进进展展上上海海第第二二医医科科大大学学附附属属仁仁济济医医院院 孙孙 大大 金金前前 言言2 20 00 02 2年年底底上上海海市市统统计计资资料料， 6 60 0岁岁以以上上，占占人人口口总总数数的的1 18 8. .7 7% ，而而8 80 0岁岁以以上上为为2 2. .8 84 4%2 20 01 10 0 2 20 02 20 0年年 6 60 0岁岁以以上上将将达达到到3 32 2% 。 6 65 5岁岁上上，2 25 5% 5 50 0% 一一次次以以上上手手术术治治疗疗美美国国讯讯， 6 65 5岁岁以以上上占占人人口口1 12 2% ，每每年年二
2、二千千五五百百万万例例次次手手术术中中，占占1 1/ /3 3，约约占占总总医医疗疗费费的的1 1/ /2 2，达达7 70 00 0亿亿美美元元1 19 99 99 9 2 20 00 01 1，仁仁济济手手术术总总数数1 18 86 64 46 6例例，老老年年 6 65 5岁岁4 48 82 20 0例例，占占2 25 5. .8 8%一一、解解剖剖和和生生理理的的特特点点（一一）神神经经系系统统1 1、脑脑平平均均重重量量和和神神经经原原减减少少，神神经经原原减减少少1 15 5% 5 50 0%2 2、神神经经原原缩缩小小，密密度度减减少少3 30 0%3 3、脑脑血血流流下下降降1
3、 10 0% 2 20 0% ，脑脑灌灌流流减减少少，脑脑氧氧代代谢谢下下降降4 4、神神经经递递质质和和受受体体减减少少5 5、精精神神神神经经系系统统功功能能减减退退（二二）心心血血管管和和植植物物神神经经系系统统1 1、心心肌肌纤纤维维化化致致弹弹性性减减退退、心心肌肌肥肥厚厚、心心室室舒舒张张和和充充盈盈减减少少、C CO O、S SV V、射射血血分分数数、氧氧输输送送（D DO O2 2）等等均均减减少少2 2、动动脉脉硬硬化化，S SV VR R升升高高，血血压压升升高高3 3、静静脉脉弹弹性性减减退退，顺顺应应性性下下降降，容容量量相相对对不不足足4 4、动动脉脉硬硬化化尤尤其
4、其是是主主动动脉脉弓弓，压压力力感感受受器器调调节节血血压压、心心率率功功能能减减退退5 5、窦窦房房结结功功能能减减退退6 6、副副交交感感神神经经系系统统张张力力、 受受体体反反应应下下降降7 7、左左房房、肺肺血血管管充充盈盈增增加加，引引起起肺肺充充血血。8 8、心心室室舒舒张张功功能能减减退退（三三）呼呼吸吸系系统统1 1、肋肋骨骨、胸胸骨骨、肋肋软软骨骨变变性性。胸胸廓廓弹弹性性减减少少，呼呼吸吸肌肌减减 弱弱，肺肺泡泡气气体体交交换换面面积积减减少少2 2、解解剖剖和和生生理理死死腔腔增增加加，肺肺实实质质弹弹性性组组织织减减少少，肺肺顺顺应应 性性下下降降3 3、肺肺活活量量（
5、V VC C）减减小小，残残余余气气量量增增加加4 4、F FE EV V1 1下下降降5 5、肺肺泡泡弹弹性性回回缩缩减减退退，通通气气/ / 灌灌流流不不合合，肺肺血血流流减减少少， P Pa aO O2 2下下降降，7 75 5岁岁时时下下降降至至7 73 3 5 5mmmmH Hg g6 6、缺缺氧氧性性肺肺血血管管收收缩缩（H HP PV V）反反射射7 7、对对高高碳碳酸酸血血症症和和低低氧氧血血症症的的通通气气反反应应减减弱弱（四四）其其他他1 1、肾肾重重量量减减少少约约2 20 0% , ,功功能能性性肾肾小小球球减减少少，肾肾血血流流量量下下降降，肾肾小小球球滤滤过过率率下
6、下降降，肾肾功功能能减减退退2 2、肝肝重重量量减减少少，肝肝血血流流也也减减少少3 3、血血浆浆肾肾上上腺腺素素和和去去甲甲肾肾上上腺腺素素升升高高，未未表表现现肾肾上上腺腺功功能能亢亢进进4 4、体体温温调调节节机机制制减减退退，易易致致高高热热和和低低温温二二、药药代代和和药药效效的的差差别别（一一）血血浆浆蛋蛋白白结结合合减减少少 1 1、白白蛋蛋白白含含量量减减少少，蛋蛋白白质质量量下下降降，两两种种以以上上药药物物同同时时 使使用用时时，能能影影响响麻麻醉醉药药与与蛋蛋白白结结合合 2 2、与与蛋蛋白白结结合合减减少少，导导致致游游离离药药物物水水平平上上升升，促促进进药药物物 作
7、作用用于于脑脑 3 3、老老年年人人脑脑与与血血浆浆药药物物浓浓度度差差异异比比青青年年人人小小示示单单次次给给药药后后，老老年年和和青青年年药药物物血血浆浆和和脑脑内内内内浓浓度度的的曲曲线线（老老 年年血血浆浆浓浓度度曲曲线线较较青青年年高高，初初起起因因容容积积分分布布较较小小，随随后后因因药药物物 代代谢谢较较慢慢，老老年年人人脑脑对对药药物物较较敏敏感感，药药物物作作用用时时间间延延长长）（二二）身身体体组组成成改改变变1 1、骨骨骼骼肌肌减减少少，脂脂肪肪增增加加，血血容容量量下下降降2 20 0% 3 30 0%2 2、麻麻醉醉药药进进入入血血浆浆浓浓度度老老年年人人比比青青年年
8、高高，脂脂溶溶性性高高药药物物易易潴潴留留在在脂脂肪肪内内，排排泄泄推推迟迟，作作用用时时间间延延长长，半半衰衰期期明明显显延延长长（三三）肝肝肾肾功功能能减减退退1 1、肝肝、肾肾功功能能减减退退，3 30 0岁岁开开始始每每年年1 1%2 2、肾肾血血流流下下降降伴伴肾肾小小球球功功能能减减少少，肾肾小小球球滤滤过过率率6 60 0% ，排排空空延延迟迟3 3、药药物物血血浆浆浓浓度度下下降降迟迟缓缓，半半衰衰期期延延长长表表 1 1. . 老老年年和和青青年年各各药药的的半半衰衰期期药药 物物青青 年年老老 年年芬芬太太尼尼2 25 50 0mmi in n9 92 25 5mmi in
9、 n 阿阿芬芬太太尼尼9 90 0mmi in n1 13 30 0mmi in n 地地西西泮泮2 24 4h h7 72 2h h 咪咪达达唑唑仑仑1 1. .8 8h h4 4. .3 3h h 维维库库溴溴胺胺1 16 6mmi in n4 45 5mmi in n( (四四) )中中枢枢神神经经系系统统1 1、神神经经原原减减少少，脑脑血血流流和和脑脑氧氧代代谢谢下下降降2 2、对对麻麻醉醉药药需需要要量量减减少少3 3、与与初初始始分分布布容容量量下下降降，镇镇痛痛药药、巴巴比比妥妥类类用用量量仅仅为为4 40 0 5 50 0岁岁的的7 70 0%三三、与与老老年年人人相相关关的
10、的疾疾病病（一一）中中枢枢神神经经系系统统异异常常1 1、神神经经异异常常，记记忆忆减减退退，认认知知或或智智力力下下降降，运运动动障障碍碍，感感觉觉减减退退，自自主主神神经经不不平平衡衡2 2、精精神神障障碍碍3 3、巴巴金金森森病病、抑抑郁郁症症、老老年年痴痴呆呆和和谵谵妄妄（二二）植植物物神神经经系系统统异异常常1 1、维维持持内内环环境境稳稳态态减减弱弱、迟迟缓缓，压压力力受受体体反反应应减减弱弱，体体温温调调节节减减退退。2 2、体体位位性性低低血血压压和和昏昏厥厥，易易发发热热、中中暑暑或或体体温温过过低低（三三）心心血血管管系系统统异异常常1 1、动动脉脉弹弹性性降降低低，收收缩
11、缩压压剧剧增增，左左心心室室肥肥厚厚，对对 受受体体反反应应下下降降，窦窦房房结结自自律律性性减减退退2 2、高高血血压压症症、冠冠心心病病、充充血血性性心心衰衰以以及及房房室室传传导导阻阻滞滞或或其其他他心心律律失失常常（四四）呼呼吸吸系系统统异异常常1 1、从从鼻鼻腔腔至至终终末末枝枝气气管管变变狭狭、硬硬化化、肺肺泡泡弹弹性性回回缩缩减减退退、肺肺实实质质变变厚厚，P Pa aO O2 2下下降降，V V/ /Q Q不不合合，低低氧氧血血症症2 2、颈颈动动脉脉体体和和主主动动脉脉体体对对高高碳碳酸酸血血症症和和低低氧氧血血症症敏敏感感性性下下降降3 3、肺肺气气肿肿、慢慢性性肺肺阻阻塞
12、塞性性病病（P PO OC CD D）、呼呼吸吸困困难难和和低低氧氧血血症症（五五）其其他他1 1、血血清清肌肌酐酐和和尿尿素素氮氮上上升升，肾肾衰衰和和电电介介质质紊紊乱乱。2 2、前前列列腺腺肥肥大大、尿尿道道失失禁禁或或潴潴留留；阴阴道道和和尿尿道道粘粘膜膜萎萎缩缩3 3、肝肝硬硬化化、骨骨质质松松疏疏症症、维维生生素素B B1 12 2缺缺乏乏症症4 4、眼眼老老光光、晶晶体体混混浊浊、视视力力减减退退、失失明明、听听力力减减 退退、耳耳聋聋5 5、内内分分泌泌系系统统功功能能减减退退，血血糖糖稳稳态态破破坏坏，甲甲状状腺腺素素产产生生和和释释放放下下降降。肾肾素素、醛醛固固酮酮和和睾
13、睾酮酮减减少少，维维生生素素D D吸吸收收和和活活力力下下降降，糖糖尿尿病病、甲甲状状腺腺机机能能紊紊乱乱、钠钠潴潴留留、钾钾吸吸收收增增加加、骨骨质质松松疏疏、骨骨折折和和性性功功能能减减退退6 6、骨骨髓髓生生成成下下降降，T T细细胞胞功功能能减减退退，自自身身抗抗体体下下降降，又又因因营营养养和和维维生生素素摄摄入入下下降降，发发生生贫贫血血、自自身身免免疫疫疾疾病病7 7、老老年年是是癌癌肿肿发发病病最最明明显显的的危危险险因因子子四四、麻麻醉醉前前评评估估（一一）美美国国A AC CC C/ / A AH HA A（2 20 00 02 2）围围术术期期心心血血管管危危险险性性评评
14、估估表表2 2 围围术术期期心心血血管管高高危危因因素素高高危危（心心源源性性死死亡亡 5 5%）1 1、不不稳稳定定型型冠冠状状动动脉脉综综合合征征：心心肌肌梗梗死死，不不稳稳定定型型或或严严重重心心绞绞痛痛2 2、失失代代偿偿心心衰衰及及严严重重心心律律失失常常：重重度度房房室室传传导导阻阻滞滞及及心心脏脏病病伴伴明明显显的的室室性性心心律律失失常常，室室上上性性心心律律失失常常而而室室率率不不能能控控制制中中危危（心心源源性性死死亡亡 4 4M ME ET Ts s， 全全身身情情况况较较好好的的病病人人，中中危危和和低低危危病病人人可可施施行行手手术术，高高危危应应进进一一 步步检检查
15、查、评评估估和和治治疗疗。7 7、第第7 7步步 全全身身情情况况较较好好或或低低危危病病人人（年年龄龄 4 4M ME ET Ts s，可可施施行行手手术术。8 8、第第8 8步步 符符合合条条件件进进入入第第8 8条条，可可以以施施行行手手术术。小小 结结1 1）决决定定手手术术的的因因素素: : 急急症症或或择择期期手手术术；心心脏脏危危险险因因素素；内内科科治治疗疗或或C CA AB BG G史史，需需进进一一步步检检查查或或治治疗疗；全全身身耐耐受受情情况况（M ME ET Ts s）；手手术术危危险险性性（范范围围大大小小，时时间间长长短短及及出出血血多多少少）2 2）推推迟迟手手术术的的因因素素：高高危危预预测测因因素素或或伴伴有有全全身身耐耐受受力力差差的的中中危危预预测测因因素素的的病病人人；低低危危预预测测因因素素+ +全全身身耐耐受受力力较较差差的的病病人人；中中危危预预测测因因素素+ +全全身身耐耐受受力力中中等等+ +重重危危手手术术的的病病人人五五、围围术术期期并并发发症症的的防防治治（一
