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1、1附件 2-6桡骨远端骨折中医临床路径桡骨远端骨折中医临床路径一、桡骨远端骨折中医临床路径标准住院流程一、桡骨远端骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用（一）适用对对象。象。1、第一诊断为桡骨远端骨折(TCD：BGG000 骨折病，ICD10：S52.501 桡骨下端骨折)；2、行桡骨远端骨折闭合手法复位夹板外固定术（ICD9：79.123 前臂骨折闭合性复位术伴固定术）。（二）（二）诊诊断依据。断依据。参照国家中医药管理局“十一五”重点专科桡骨远端骨折诊疗方案（见附件）。1、疾病诊断（1）病史: 有外伤史，多为间接暴力所致；（2）主要症状及体征：伤后腕部出现疼痛，肿胀，压痛明显，腕部活动功能
2、障碍；有移位者可见畸形，触之可有骨擦感。（3）X 线摄片检查可见：桡骨远端骨折块向背侧或掌侧移位，骨折端成角，桡骨压缩嵌插短缩，或可见骨折块移位合并桡腕关节半脱位。2、证候分型（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌插骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环形压痛，纵轴叩击痛，前臂旋转功能障碍。2（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形。（三）治（三）治疗疗方案的方案的选择选择及依据及依据。 。参
3、照国家中医药管理局“十一五”重点专科桡骨远端骨折诊疗方案（见附件）。1、诊断明确，为单纯新鲜闭合桡骨远端骨折；2、全身或局部状况允许闭合手法复位夹板外固定治疗；（四）（四）标标准住院日准住院日14 天。天。（五）（五）进进入路径入路径标标准。准。1、第一诊断必须符合编码 TCD：BGG000、ICD10：S52.501 的桡骨远端骨折；2、外伤引起的单纯性、新鲜闭合桡骨远端骨折，有闭合复位外固定适应证；3、除外无移位型的桡骨远端骨折；4、除外以下情况：（1）并发血管神经损伤者；（2）局部肿胀严重者；（3）患处严重皮肤疾病者；3（4）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、
4、癫痫）等。5、需住院治疗者；6、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。7、患者同意接受闭合复位、外固定治疗。（六）入院必（六）入院必须须的的检查项检查项目。目。1、入院必须检查（1）血常规（2）尿常规（3）凝血功能（4）肝肾功能（5）心电图（6）感染性疾病筛查（7）X 线片检查、CT(必要时)（8）其他根据病情需要而定（七）入院后尽快行手法复位、（七）入院后尽快行手法复位、夹夹板外固定板外固定术术治治疗疗。 。1、麻醉方法：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉；病情许可也可不采用麻醉；2、治疗方法：闭合手法复位、夹板外固定。（八）（八）术
5、术后住院日后住院日13 天。天。1、必须复查的项目：复位后 X 线片； 42、辨证运用中药制剂（根据骨折三期中药内服、外用辨证施治，早期以活血化瘀、消肿止痛为主治疗）；3、指导患者进行功能锻炼。（九）出院（九）出院标标准。准。局部肿痛好转，X 线片复查达到功能复位标准，外固定稳定。（十）出院后治（十）出院后治疗疗。 。1、出院后每 7 天左右门诊复查 1 次，持续 3-5 次。复诊时更换中药外用制剂，调整夹板外固定；2、伤后 14 天内门诊复查时需检查 X 线片，了解骨折对位情况，如有移位及时再次复位并调整夹板外固定；3、根据骨折三期中药内服、外用，辨证施治；4、夹板外固定时间 46 周；5、
6、治疗期间及拆除外固定后，指导患者进行康复锻炼。（十一）有无（十一）有无变变异及原因分析。异及原因分析。并发症：主要有压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合症等，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。合并症：本病老年人多见，常合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，可能需要同时处理而致疗程延长。桡骨远端关节内骨折，复位后关节面塌陷仍大于 1mm，或严重骨折无法通过手法闭合复位者；或复位后稳定性极差者，需行手术治疗，不纳入本路径。5桡骨远端骨折临床路径表单桡骨远端骨折临床路径表单 编号：编号：适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折(TCD：BGG000，ICD10：S52.501) 行闭合手法复位夹板外固定术（
7、ICD9：79.123） 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日日期月月 日日 （入院第（入院第 1 1 天）天）月月 日日 （住院第住院第 2 2 天）天）月月 日至日至 月月 日日 （住院第（住院第 3-73-7 日）日）诊疗 工作询问病史、体格检查、舌脉 象 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 确定诊断 做好麻醉准备，签署“麻醉 知情同意书” （必要时） 臂麻或局部麻醉（必要时） 闭合复位夹板外固定治疗 （必要时在 X 线透视下进行复 位） 骨折复位评估，如需要再次 复位，由上级医师完成 上级医师查房及记录 完
8、成闭合手法复位治 疗、完成骨折复位评估， 需手术者排除出本路径 完成各项辅助检查 向患者或家属交待病 情和注意事项 相关科室会诊与治疗 （必要时）完成三级医师查房及 病程记录 观察舌脉象、肿胀、 疼痛情况，及时调整夹 板松紧度 更换中药外用制剂 （必要时）重点 医嘱长期医嘱长期医嘱: : 骨伤科常规护理 二级护理 普食（或臂麻后 6 小时普食）中药辨证施治（内服、 外用） 临时医嘱临时医嘱: : 血、尿常规 心电图 肝肾功能 凝血功能 感染性疾病筛查 复位后复查 X 线片 其他根据病情需要而定项目：长期医嘱：长期医嘱： 骨伤科常规护理 二级护理 普食 中药辨证施治 临时医嘱：临时医嘱： 对异常
9、检查结果进行 评估，必要时复查长期医嘱：长期医嘱： 骨伤科常规护理 二级或三级护理 普食 中药辨证施治 临时医嘱临时医嘱: : 调整夹板外固定 复查 X 线片（必要时）护理 工作按入院流程做入院介绍 介绍入院检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施 完成麻醉前各项护理操作 （必要时） 观察肿胀、疼痛、末梢血循、 夹板松紧度等情况及护理 指导功能锻炼 进行入院健康教育按医嘱进行治疗 中医情志疏导、健康 教育与生活护理 饮食指导 观察肿胀、疼痛、末 梢血循、夹板松紧度等 情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视按医嘱进行治疗 中医情志疏导、健康 教育与生活护理 饮食指导 观察肿胀、疼痛、末 梢血循、夹板
10、松紧度等 情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视变异 记录无 有，具体原因： 1. 2.无 有，具体原因： 1. 2.无 有，具体原因：1. 2.6白班夜班 1夜班 2白班夜班 1夜班 2白班夜班 1夜班 2护士 签名医师 签名日期月月 日至日至 月月 日日 （住院第（住院第 8-148-14 日）日）月月 日日（出院日，住院（出院日，住院 1414 日内）日内）诊疗 工作完成三级医师查房及病程记 录 观察舌脉象、肿胀、疼痛情 况，及时调整夹板松紧度 更换中药外用制剂（必要时）完成出院记录 开具出院诊断书 开具出院带药 向患者或家属交代出院注意事项及 随诊方案重点 医嘱长期医嘱：长期医嘱： 骨伤科
11、常规护理 三级护理 普食 中药辨证施治 临时医嘱临时医嘱: : 调整夹板外固定 复查 X 线片（必要时）长期医嘱长期医嘱: : 停止所有长期医嘱 临时医嘱临时医嘱: : 开具出院医嘱 出院带药护理 工作按医嘱进行治疗 中医情志疏导、健康教育与 生活护理 饮食指导 观察肿胀、疼痛、末梢血循、 夹板松紧度等情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视指导患者出院后功能康复训练 交待出院后注意事项，进行卫生宣 教 指导出院带药的煎法服法及用药注 意事项 协助办理出院手续 送病人出院变异 记录无 有，具体原因： 1. 2.无有，具体原因： 1. 2. 白班夜班 1夜班 2白班夜班 1夜班 2护士 签名医师 签名
12、7附国家中医药管理局国家中医药管理局“十一五十一五”重点专科主攻病种重点专科主攻病种桡骨远端骨折诊疗方案桡骨远端骨折诊疗方案桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面 3cm 以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的 1/6 。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。主要发生在 6-10 岁和 60-75 岁两个年龄阶段。在 6-10 岁阶段，男女发病率没有显著性差异；在 60-75 岁阶段，女性患者明显比男性患者增多，随着年龄增加，其发生率逐步上升。从发生的原因看，在 6-10 岁阶段，主要是高能量损伤引起，也与年轻患者的骨骼发育有相关性；而在 60-75 岁阶段，
13、低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及肝肾亏虚相关。一、一、诊诊断断（一）诊断标准：本病证参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准进行诊断。1、病史：有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。或肘部伸展，前臂旋前，腕关节呈掌屈，手背部着地致伤。2、症状和体征：腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂8下段；移位严重者，出现餐叉样畸形或锅铲样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限；桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。3、辅助检查：X 线
14、正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。（二）骨折分型与分期中医分型（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕
15、关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。中医分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后 12 周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后 34 周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。9晚期：伤后 4 周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。二、中医治二、中医治疗疗方案方案（一）传统手法整复、夹板外固定治疗手法整复应根据骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，要先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定体位要灵活掌握,以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位,应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折，整复后维持牵引，用 4 块夹板超腕关节固定。复位与固定方法一（杉树皮夹板外固定法）
