医学伦理学的基本理论

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1、1第三章 医学伦理学的基本理论医学伦理学涉及到人的生命和人类行为规范两个方面。对生命与行为规范的理论思考，构成医学伦理的基本理论。本章介绍已经形成的相关理论思考成果。 第一节 医学伦理学的理论基础 医学伦理学是应用规范伦理学的一个分支学科。所谓应用规范伦理学是对日常生活中的道德观念和道德判断进行系统性的考察和整理，并对道德原则的合理性及其根据加以 探讨形成的学说。在日常生活中，人们每天都会遇到道德的要求和规定，比如：“言而 有信” 、 “尊老爱幼”等等。这些规定一般都源于父母的教诲或师长的告诫，其教化多以 格言或教条的方式进行，但却缺乏系统性的阐述。规范伦理学的目的就是要对日常生活 中的道德箴

2、言和规范，进行深入的理论探讨，挖掘箴言和规范的合理性基础，并归纳出 基本的原则，作为道德判断的依据。规范伦理学理论主要分为三类：后果论(teleological theory)；道义论(deontological theory)和德行论(virtue ethics)。 一、后果论 后果论认为判断人的行动在伦理学上对错的标准是该行动的后果。一个行动是否合乎 伦理，要看它的后果是什么，后果好坏如何。后果论中影响最大的学派是效用主义 （utilitarianism） ，也称功利主义。功利主义认为要看行为的效用（utility）来判断后果好 坏。其主要代表人物是边沁（Bentham）和密尔（Mill）

3、 。此处所谓行动的效用是指该行动 能带来快乐或幸福，还是痛苦或不幸。效用主义的决策程序是：首先列举所有可供选择 的办法，然后计算每一种办法可能的后果，即对自己和别人产生多少幸福（快乐）和最 小量不幸（痛苦）的办法。按照效用主义的理论，杀人的行动本身在伦理上不一定是错 的，是对是错要看后果，如果杀某个人给世界带来的不幸少于不杀这个人，那么杀这个 人就是对的。同理，医生可以给临终病人实施安乐死，只要它使临终病人少受疾病折磨， 不那么痛苦，感到舒服。效用主义又分为行动效用主义和规则效用主义两种。行动效用主义将效用原则直接用 于所有特定的行动。规则效用主义认为行动的对错要看是否符合规则，而规则应该带来

4、 正效用，或正效用大于负效用。规则又可分为积极的规则或要求（如“信守诺言” ）和消 极的规则或禁令（如“不许偷窃” ） 。行动效用主义有理论上的困难。例如，一个人杀了 人，不留丝毫痕迹，结果这个人未遭逮捕和惩罚，另一个杀了人则被判了刑。一般认为 两者都有罪，而按照行动效用主义的观点，前者带来的不幸要比后者少。但按常识的伦 理判断，前者比后者更坏。当然行动效用主义也可以辩解说，前者本人更不幸，因为他 良心受到责备，总是害怕警察抓他，或鼓励他再次犯罪。但是如果一个人并未感到良心 的责备，不怕警察抓他，他也不再犯罪，又如何呢？规则效用主义可摆脱行动效用主义 的困难。若按规则效用主义的观点，则认为这两

5、者都有罪，因为他们都破坏了“我们应 该尊重他人生命”的规则，而破坏这条规则带来极大的负效用。在现实生活中，后果论或效用主义被广泛用于评价人们的行动。成本/效益分析、风 险评估等研究方法的发展和应用，充分体现了后果论的观点。对效用主义或后果论的批 评主要集中在两个方面：一是后果或效用难以定量和计算，也难以预测。种种不同的后 果或效用如何能还原为有比较可能的一致单位进行计算呢？这在操作上几乎是不可能的。2在采取行动之前，如何能预测到所有可能的后果或效用呢？也几乎是不可能的。二是其 应用有可能导致社会出现不公正现象。如选择一个多数人认为能导致“最大多数最大幸 福”的行动，那么没有从这种行动中得益的处

6、于弱势地位的少数人受到不公正对待。如现行的生育政策能够给大多数人带来福利，那么对少数因实施这个政策而受的损失应该 怎么办呢？在这种情况下就必须考虑公正原则，对这些少数人给予必要的补偿。这说明， 虽然后果论是被广泛接受与应用的理论，但也有其不足之处。 二、道义论 道义论认为对一个行动对错的评价不能诉诸行动的后果，而是应根据确实的伦理义务原则或规则。道义论认为有些伦理原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的。比较极端 的道义论认为伦理评价与行动后果无关。一个行动的对错要看它是否符合规定了义务的 伦理原则。不那么极端的道义论认为行动的对错只是部分与效用有关。道义论认为，诸 如分配公正、遵守诺言、借债还钱

7、、履行合同等都应该做，不管效用如何。道义论认为 体现在伦理原则或规则中的人与人的义务源于一些特殊的关系，如亲子关系、医患关系、 雇主与雇员关系。在这些关系中任何一方与对方互有义务，且义务不是来自效用或后果。道义论也分行动道义论和规则道义论。行动道义论认为，个人无需伦理规则就能直接 把握应该做什么。具体地说，惟有良心、直觉和信念能最后决定应该做什么。但是谁能 回答什么是一个人的良心、直觉和信念呢？如何保证这些能达到一个应该做什么的伦理 判断呢？行动道义论难以给出满意的答案。规则道义论认为行为的对错要视它是否符合 伦理原则或规则。这些原则和规则的指引作用远比过去的经验重要。规则道义论比行动 道义论

8、有若干优点。规则道义论有利于决策。人们可以根据明确表述的伦理原则做出决 策，但根据模糊多义甚至歧义的良心、直觉和信念就不能有效做出决策。 道义论的代表人物是大哲学家康德（Kant） 。康德伦理学的基本原则是绝对至上命令 （categorical imperatives） 。绝对至上命令之一，也最为重要的是：一个行动在伦理上是对的，当且仅当行动者在完成这个行动时不把任何人仅仅当作手段。因为人有尊严，不能 像对待汽车、花草一样“利用”人。康德的这一原则是绝对的，不管行动后果如何。 最近 20 年来，道义论的主要代表是罗尔斯（Rawls） 。罗尔斯向效用主义提出挑战。 他指出，效用最大化产生的社会分

9、配可导致破坏应该得到保证的基本个人自由和权利。 只关心社会总体效用的效用主义不关心效用在个人之间的分布。这种不关心导致对一些 人权利和自由的侵犯。他提出了若干非效用主义的公正原则，如要求允许每一个人享有 与其他人一样的最大量的平等的自由。但罗尔斯反对极端平均主义。如果不平等使每个 人比原来的平等更好，这种不平等就是好的，只要它们与平等自由和公平机会一致。具 体地说，如果这些不平等增强社会中大多数弱势人群的地位，改善弱势人群的境遇，那 么这种不平等就是可以得到辩护的。这就是所谓的“差异原则” 。对道义论的批评有：一是为了证明行动的正确，道义论者悄悄地诉诸行动后果。密尔 就是这样批评康德的，他说康

10、德的理论依赖于隐蔽地援引效用主义原则；二是道义论缺 乏统一性、连贯性、系统性。罗斯（Ross）本人承认他的义务理论不系统，并且可能不完 全，但他强调实际的道德生活就是如此。 三、德行论3德行论在最近二三十年来再度受到重视，其渊源则可追溯到希腊哲学家柏拉图和亚里 士多德。与后果论或道义论相比，德行论强调道德应该重视人的性格特点、气质，而非 行为的规则，应该重视人的德行，而非应履行的义务，也就是说，以德行为本，对行为者的判断为主，而对行为的评价则次之，因为一个人是什么样的人，自然会呈显在其行 为举止中，而不必由外在的规则要求他去“做什么” 。 德行论有两个主张：一是至少有些德行的判断可以单独地确认

11、其有效性，不必诉诸于有关行为正当性的判断；二是一个正确的行为之所以正确，是因为它以善的品格为其前 提。德行论所探讨的主题是：如何培养德行卓越的人。根据德行论的观点，如果一个人 知道自己应该成为什么样的人、知道理想的人格应该如何，则不论在何种情境下，他都 会知道应该如何行动，因此就不需要依赖道德教条。事实上透过道德规则学习的道德生 活是支离破碎的，因为规则彼此之间并不相互连接为整体。但是如果以人格、德行、整 体人的概念角度来考虑，则道德规则会成为一个完整的体系。所以德行论重视理想的人 格典型、重视正确的道德模范，道德教育的焦点是模仿这些理想人格，以这些人的生活 言行，作为个人道德涵养具体的学习对

12、象，希望通过这种学徒式的训练而形成德行，使 个人能够自然地合乎道德规范。第二节医学伦理学基本原则在医学实践历史进程中，已经形成相对完善的行医准则。学习并践行这类准则，是 医学职业的基本内容之一。 一、不伤害原则 不伤害原则是指在医疗服务中不使病人受到不应有的伤害。损伤是医学实践中客观 存在的现象。医学手段一旦实施，其结果和影响往往是双重的，即使是符合病人病症， 医疗上必须的，实施后的确达到了预期的效果，也会同时带来某些消极后果。例如使用内镜为病人做体内检查，有助于确诊病情，但同时也会使病人出现不适、痛苦、甚至承 担风险。可见，医疗伤害带有一定的必然性，是诊治疾病不得不付出的代价。对此，道 德不

13、仅容许，而且给予支持，可是，如果医务人员专业素质和医德修养水平低下，不能 恪尽职守，滥施不必要的诊治手段，侵犯病人正当权益，就会给病人造成不能容许的伤 害。因此对这类原本可以避免或可以减轻其程度的伤害，医务人员负有不可推卸的责任。医学实践客观存在着伤害，人们不希望出现可避免的伤害，而医务人员在防止给病 人造成不应有的伤害上是可以有所作为的。因此，不伤害原则的真正意义不在于消除任 何伤害。这样要求医务人员既不现实，也不公平，而在于强调培养医务人员为病人高度 负责的、保护病人健康和生命的理念和作风，正确对待诊治伤害现象，在医学实践中努 力使病人免受不应有的伤害。 现实中的医疗伤害现象，依据其与医务

14、人员主观意志的关系，可划分为有意伤害与无 意伤害、可知伤害与意外伤害、可控伤害与不可控伤害、责任伤害与非责任伤害。有意 伤害是由于医务人员极其不负责任，拒绝给病人必要的临床诊治或急诊抢救，或者出于 增加收入等私利，为病人滥施不必要的诊治手段等所直接造成的故意伤害。医务人员实4施正常诊治所带来得不可避免的伤害则属于无意伤害。可知伤害是医务人员应该知晓的 对病人的伤害。医务人员无法预先知晓的对病人的伤害是意外伤害，如麻醉意外等。可 控伤害是医务人员经过努力可以也应该降低其损伤程度，甚至可以杜绝的伤害。超出医务人员控制能力的伤害则是不可控伤害。责任伤害是指有意伤害，以及虽然无意但属可 知、可控而未加

15、认真预测与控制、任其出现的伤害。意外伤害、虽可知但不可控的伤害， 则属于非责任伤害。不伤害原则主要是针对责任伤害而提出。 现实中的医疗伤害情况，还可依据其伤害内容指向划分为身体伤害、精神伤害以及经济损失。身体伤害是指因误诊、误治而导致的病人躯体疼痛、功能损害、身体伤残、 生命丧失等伤害。精神伤害是指因隐私被泄露、人格权被侵害等导致病人心理、人格、 尊严受到的伤害。经济损失是指，由上述两种伤害导致的病人为补救伤害而付出的诊治 费用，以及因此而减少的正常经济收入。不伤害原则中的“伤害”应该涵盖以上三种情 况。 医疗伤害作为职业性伤害，是医疗活动的伴生物，历来受到中外医家的高度关注。 因此，不伤害病

16、人是古老的传统行医规则，是医学人道观念的突出体现。中国古代医学 文献皇帝内经之“征四失论” 、 “疏五过论”等医德戒律的基本精神就是不伤害病人。 它反映的是“万物悉备，莫贵于人”的人道思想。在古希腊，西方医学的奠基人希波克 拉底在其著名的“希波克拉底誓言”中明确提出不伤害病人的伦理思想：“检束一切堕 落及害人行为，我不得将危害药品给予他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与 之。 ”这一规则成为西方医学人道主义传统的重要组成部分，影响极其深远，后经调整、 充实和提炼，成为现代西方四大医学伦理原则之一。 作为现代医学伦理准则的“不伤害”建立在对伤害的科学分析基础上。任何医学行为 都具有正、负效应。负效应是伤害发生的内在客观根据，而医务人员素质缺失是伤害发 生的主观条件。面对现实中的伤害现象，医务人员既应正视现实，又应有所作为。 不伤害原则对医务人员的具体要求是，强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜绝有意伤害和责任伤害；恪尽职守，千方百计防范无意的但却可知的伤害 以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失； 正确处理审慎与胆识的关系