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1、1第一章第一章心里诊断技能心里诊断技能第一节鉴别诊断第一单元 与神经症相关的鉴别诊断（一） 神经症的临床评定方法心理冲突的常形心理冲突的变形与现实处境相联系，涉及大家公认的重要 生活事件。与现实处境并没有什么关系，或者涉及的 是生活中鸡毛蒜皮的小事，一般人认为根 本不值得为它操心。明显的道德性质。不带有明显的道德色彩。1.评定方法1 分2 分3 分病程短程：不足 3 个月中程：3 个月到一年长程：一年以上精神痛苦 的程度轻度：病人自己可 以主动设法摆脱中度：病人自己摆脱不了， 需要借助别人的帮助或处 境的改变才能摆脱。重度：病人几乎完全无法 摆脱，即使别人安慰、开 导他，或陪他娱乐、易地 修养
2、也无济于事。社会功能能照常工作学习以 及人际交往，只有 轻微妨碍。工作学习或人际交往效率 显著下降，不得不减轻工 作或改变工作，或只能部 分工作，或某些社交场合 不得不尽量避免。完全不能工作学习，不得 不休病假或退学，或某些 必要的社会交往完全回避。结果=6 分，神经症诊断成立补充说明：对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况。2.神经症与其他疾病的鉴别每一个可疑的神经症病人都必须进行常规的身体和神经系统检查。身体和神经系统检查阴性不能不能构成神经症诊断的充分依据。如果神经症症状典型而持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然可以成立。=神经症+内科疾病23.神经症与人格障碍的鉴
3、别神经症病人中 40%的人有人格障碍PTyrer,1983。对一组神经症病人追踪 12 年发现，70%的人有人格障碍；对照组外科病人有人格障碍的仅为 25%ASims,1975。（二） 不同类型的神经症五种典型典型的神经症：神经衰弱、焦虑神经症、恐惧神经症、强迫神经质、疑病神经症。四种不典型不典型的神经症：抑郁神经症、人格解体神经症、其他类型和无法分型的神经症。3神经衰弱焦虑神经症恐惧神经症强迫神经症疑病神经症抑郁神经症特点：焦虑的情绪体验焦虑的身体表现运动性不安植物性神经系统功能障碍主要症状症状症状 1、与精神易兴奋相联系的精神易疲劳：（1）. 精神易兴奋A. 联想和回忆增多而且杂乱无意义，
4、极力控制但无 法摆脱不伴有不伴有言语活动的增多注意力不集中：容易转移、无法集中（脑子乱）B. 感觉过敏（2）. 精神易疲劳正常疲劳活动持续，容易消除躯体疾病疲劳病情好转，精力恢复情绪性疲劳休息无法改变，心情舒畅才可 改变。弥散性带有明显的情绪性不伴有欲望和动机的减退， 苦于“力不从心”、 “心有余急性焦虑发作 （惊恐障碍、 惊恐发作）：主要临床相主要临床相：发作无明显诱因、 无相关特定环 境、发作不可 预测；在发作间歇期，除 害怕再发作外， 无明显症状广泛性焦虑： 这是一种以缺 乏明确对象和 具体内容的提 心吊胆及紧张 不安为主的焦 虑症。主要临床相：主要临床相：显著的自主神经系统 症状，肌肉
5、紧 张，运动性不 安；因难忍1、特点、特点：害怕与处境 不相符；病人感到很 痛苦，往往伴 有显著的植物 性神经系统功 能障碍；对所怕处境 的回避，直接 造成社会功能 受到损害。2、主要种类、主要种类：场所恐惧 症；社会恐惧 症；特殊恐惧 症。1、定义：、定义：以强迫与反 强迫同时存 在为临床特 征的一组心 理障碍。2、主要临床、主要临床 相：相：有意识的自我强迫与反 强迫同时存在；体验到观念或冲动系来 源于自我；有症状自知力，感到异 常，希望消除，1、主要特征：、主要特征：对健康过虑； 对身体过分注 意；感觉过敏 和疑病观念。2、主要临床、主要临床 相：相：对健康状况过分关切， 有各种主观症
6、状；各种检查均不肯定有 器质性疾病， 未发现主观症 状的躯体原因；医生的1、轻度抑郁症的、轻度抑郁症的 临床相：临床相：兴趣减退甚至 丧失。对前途悲观失 望。无助感。感到精神疲 惫。自我评价下降， 伴随自责、自罪。感到生活或生 命本身没有希望， 活着还不如死了的好。2、抑郁神经症的、抑郁神经症的 特点：特点：轻度抑郁症=神经4而力不足”、症状症状 2、情绪症状主要有三个方面：烦恼。烦恼焦虑有现实的内容没有明确的对象和具体观念内 容的忐忑不安和提心吊胆易激惹。容易生气和发怒容易急躁一点小事就急的不得了按捺不住精神病性易激惹神经症性易激惹没有难受和痛苦的内心 体验；并不感到自己的失控； 否认发脾气
7、事实；事后并不觉得不对或不 好；大怒以后马上恢复到没急躁发怒后悔 加强抑制和控 制表现强烈的恐惧、 焦虑及明显的 植物性神经系 统症状；可有人格解体、现 实解体、濒死 恐惧或失控感 等痛苦体验；突然开始，迅速达 到高峰，发作 时意识清晰， 事后能回忆。鉴别诊断：鉴别诊断：如果存在突然的非诱 发性的焦虑发 作，要与焦虑 发作相鉴别；如果存在恐惧并回避受的担心和紧 张而又无法解 脱，感到痛苦。诊断要点：诊断要点：符合神经症的诊断标 准；经常或持续的无明确 对象和固定内 容的恐惧或提 心吊胆；伴自助神经症或运动 性不安。鉴别诊断：鉴别诊断：如果心情低落和悲伤 占优势，要与 抑郁症相鉴别；3、鉴别诊断
8、：、鉴别诊断：如果害怕得病，要与疑 病症相鉴别：1.疾病恐惧症病人只害怕 得病，无求医 要求；2.疑病症病人过于担心健 康，四处求医。如果出现强迫观念，要 与强迫性神经 症相鉴别；如果出现抑郁症状，要 与抑郁神经症 相鉴别。但无法摆脱， 因而焦虑和痛 苦。3、主要种类：、主要种类：原发性强迫：强迫观念、 强迫表象、强 迫恐惧、强迫 意向；继发性强迫动作。解释不能消除 其疑虑；多合半焦虑与抑郁。症性抑郁抑郁本身并不包 含神经冲突，抑 郁神经症应该理 解为：心情低落 背景上有持续存 在的尖刻的心理 冲突，如既自卑 又怨天尤人，既 承认自己追求目 标高但又不屑于 踏实生活等。在人格上，病前 大多有人
9、格缺陷， 表现为缺乏自信 和自尊，对人过 分依赖和自我强 求，容易心情不 良，是所谓的抑 郁人格者。3、区分轻度抑郁 症和抑郁神经症：轻度抑郁症：要告诉病人5有发生状态后果：损害人际关系变形：容易伤感 好打抱不平弥散性敌意心情紧张。紧迫感负担感自控感精神过敏效率下降症状症状 3、常见的心理生理障碍睡眠障碍。失眠：难于入睡、多梦、醒后不解乏=对睡眠时间估 计过少睡眠和醒觉的节律紊乱特定的场景， 要与恐惧神经 症相鉴别；躯体疾病可能引起类 似于焦虑发作 的症状：心率 失常，脑缺血， 冠心病，甲状 腺毒肿，可从 病史及躯体检 查排除。如果存在突然的非诱 发性的焦虑发 作，要与焦虑 发作相鉴别；如果存
10、在恐惧并回避 特定的场景， 要与恐惧神经 症相鉴别。他患了真正的病， 他无法使自己的 病痊愈。应该用 药物治疗。抑郁神经症：应委婉的说 明，神经症是一 定行为模式的结 果，与以前的生 活态度相关，他 必须发挥主动促 进自己走向健康， 自助者天助等。6头部不适感。紧张性头痛个别内脏功能轻度或中度障碍。并且必须具备以下三个特点：病人感到痛苦。 感到控制不了或摆脱不了。情绪的强烈程度和持 续时间之久与生活事件和处境不相称。四、注意事项第一、与偶尔出现类似精神障碍的鉴别；第二、与强烈刺激下的“神经症性反应”相鉴别；第三、所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状不能用器质性病变来解释。7第二单元 识
11、别其他常见精神障碍双相情感障碍抑郁发作适应障碍分离性（转换） 障碍难以解释的躯体 主诉进食障碍睡眠（问题）主诉患者可能在一段时期内 出现下面所描述的抑郁抑郁、 躁狂躁狂或兴奋兴奋。最初可能表现 出一个或更多的躯体 症状，进一步询问 会发现抑郁或兴趣 的丧失。有时易激惹是 主要的问题。某些群体是高 危人群（最近分娩者最近分娩者、患过中风者患过中风者、帕金帕金森氏病森氏病、多发性硬多发性硬化患者化患者） 。患者感到难以承受 生活的重压或难以 应付。可能存在与应激有 关的躯体症状诸如 失眠、头痛、腹痛、 胸痛和心悸。表现出不寻常不寻常 或戏剧性的躯或戏剧性的躯 体症状体症状。例如 抽搐、遗忘、 出神
12、、感觉缺 失、视觉紊乱、 肢体瘫痪、失 音、身份识别 障碍、 “附体”状 态。可以存在任何任何躯 体症状。住宿可能单一或 多样，并可能随 时间而变化。患者可能因为暴食 或采取极端的节食 手段，例如自己诱 导的呕吐、过多服 用减肥药等。家人可能因为患者 体重减轻、拒绝进 食、呕吐或停经而 寻求帮助。为睡眠障碍影响 摆脱的生活而痛 苦。诊断要点1、躁狂期间出现：精力和活动增加；心境低落或悲 伤；对近期近期的应激性或创伤性事躯体症状：表现不同各种各样无躯体性解释的躯不可理喻的害怕长胖或体重增入睡困难；睡眠不安8心情高涨或易激 惹；言语加快；失去控制；睡眠需求减少；自高自大；患者注意力容易 转移。2、
13、抑郁期间出现：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失。两者之任何一种形式 可能占优势。严重的 病例在躁狂或抑郁期 间可能伴有幻觉（凭 空听到声音或看到事 物）或妄想（怪异而兴趣或快感缺 失。下列相关症状也经 常出现：睡眠紊乱；自罪或丧失自 信；疲乏或精力减 退或性欲减退；激越或运动、 言语迟缓；食欲紊乱；自杀观念或行 为；注意力集中困 难；焦虑或精神紧 张症状也经常件的急性反应；对某一事件或关注与此事引 起极度痛苦；可以以躯体症状为主；其他症状可包括：心情低落或悲 伤；焦虑；担忧；感到难以应付；急性反应通常 持续数天到数 周。寻常；与已知疾 病不一致；经常起病突然并与心理 应激或困难的 个人处境相联
14、系。急性病例的症 状可能：富有戏剧 性且不同 寻常；随时间而 经常改变；与别人的 关注有关；体症状（需要完 整的历史和躯体 检查以确定这一 点） ；无视各种阴性检查结果而经 常就诊；某些患者可能主要关心摆脱 躯体症状。有些 患者可能担心患 有躯体疾病，不 相信没有躯体疾 病（疑病症） ；抑郁和焦虑症状较为少见较为少见。加；过分努力控制体重；否认体重或饮食习惯是问题所 在。神经性厌食患者通 常表现为：体重很低仍严格节食；扭曲的体相（无端认为自己很 胖） ；停经。神经性贪食患者：或不深；睡后觉得 不解乏；频繁或延 长的觉醒 期；9不合逻辑的信念） 。3、下列症状也经常存 在：睡眠紊乱；注意力集中困
15、难；自罪或自我贬低；食欲紊乱；疲乏或精力减退；自杀观念或行为；出现。在某些慢性病 例，患者可能 面对严重的问 题，显得无动 于衷。暴食；诱导排出。同一患者可能在不 同的时间表现为厌 食和贪食。鉴别诊断如果存在严重的酒精或 药物使用，参见酒精使 用障碍和药物使用障碍。1、如果存在幻觉或 妄想，区分急性精 神病性障碍；2、如果患者有躁狂 发作史，区分双相 情感障碍；3、如果存在严重的1、如果存在分离 性症状（突发的、 不寻常的或戏剧性 的躯体症状） ，参 见分离性障碍。2、如果持续存在 明显的抑郁症状，1、如果存在其 他难以解释的 躯体症状，参 见难以解释的 躯体主诉；2、如果存在突 出的抑郁症状
16、， 参见抑郁发作。1、寻求镇痛药物 以减缓疼痛也可 能是药物使用障 碍的一个症状。 参见药物使用障 碍；2、如果心境低落 或悲伤占有优势，1、如果心情低 落或悲伤，及缺 乏生活兴趣所在， 参见抑郁发作；2、如果白天的 焦虑占优势， 参见广泛性焦10酒精或药物使用， 参见酒精使用障碍 和药物使用障碍；4、某些药物可能产 生抑郁症状（ 受 体拮抗剂、其他抗 高血压药物、H2受 体拮抗剂、口服避 孕药、皮质醇激素） 。参见抑郁发作；3、如果持续存在 明显的焦虑症状， 参见广泛性焦虑障 碍；4、如果持续存在 应激相关的躯体症 状，参见难以解释 的躯体主诉；5、如果症状可归 于失去亲人，参见 居丧障碍。参见抑郁发作。虑。3、注意药物的 使用。4、如果鼾声很 想，考虑睡眠 呼吸暂停。性功能
