ICU常见疾病诊治常规

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1、术后（麻醉恢复）患者处理常规术后（麻醉恢复）患者处理常规1. 术后患者返 ICU 接收程序 (1) 如有气管插管，接 ICU 呼吸机，建议模式 SIMV+PS，建议参数 FiO240%，PEEP3- 5cmH2O，f12 次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O (2) 监测生命体征 (3) 与麻醉科及外科医生交接病人术前、术中及引流管情况。 2. 术后患者开医嘱注意事项 (1) 原则上术中平稳的，液体总量 1000-2000ml 左右，术后当天不给予肠外营养（PN）。 (2) 当天急查血常规、肝肾功、DIC、心梗五项、血气分析、床旁胸片及 ECG。次日晨查血 常规、肾功、血气分

2、析。如有冠心病高危因素，也要查心梗五项。ECG 注意有无心肌 缺血表现，胸片注意气管插管及中心静脉导管位置。 (3) 术后抗生素使用：I 类切口，使用一、二代头孢类抗生素预防用药，原则上禁止联合 用药或使用喹诺酮类药物作为预防用药。不建议使用氨基糖苷类作为手术预防用药。 24h 停用。类手术切口（相对清洁手术），胃肠道手术可使用二、三代头孢类抗生 素，预防用药时限应控制在 48 小时之内。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手术， 无并发感染者应在术后 96120 小时内停用抗菌药物。凡用药时间超过规定者应在病 程记录中说明理由。 (4) 术后抗凝：下肢手术患者术后 24 小时如无禁忌需给予低分

3、子肝素抗凝以避免深静脉血 栓形成。 3. 与外科医生沟通：术后密切监测引流管情况，如出现引流突然增多100ml/h 或颜色新 鲜或生命体征波动（心率快、血压低），应第一时间通知手术医生，急查血常规，必 要时手术部位超声除外出血。 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）的诊治常规）的诊治常规（一）定义 1. 有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后 1 周内发病。 2. 胸部 X 线平片/胸部 CT 显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节 影解释。 3. 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用 客观检查（如超声心动图）来评

4、价心源性肺水肿。 4. 低氧血症：根据氧合指数（PaO2/FiO2）确立 ARDS 诊断、并将其按严重程度分为轻度、 中度和重度 3 种。所在地海拔超过 1000 米时，需对 PaO2/FiO2进行校正，校正后的 PaO2/FiO2（PaO2/FiO2）（所在地大气压值/760）。 轻度：200 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg（PEEP5cmH2O） 中度：100 mmHgPaO2/FiO2200 mmHg（PEEP5cmH2O） 重度： PaO2/FiO2100 mmHg （PEEP5cmH2O） （二）ARDS 与心源性肺水肿的鉴别诊断 （三）治疗常规 1. 原发病的治疗 是

5、ARDS 患者治疗基础，应尽快寻找原发病并予以彻底治疗。感染是 ARDS 的常见原因， 也是 ARDS 的首位高危因素；而 ARDS 又易并发感染，所以除非有明确的其他原因，所有患 者都应怀疑感染的可能。治疗上宜选择广谱抗生素。 条件允许，在与家属充分沟通知情同意后，应积极进行床旁支气管镜、CT 等检查，协 助明确病因、判断病情。 2. 纠正缺氧 采取有效措施，尽快提高 PaO2。一般需高浓度给氧，使 PaO260mmHg 或 SaO290%。 轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。 3. 机械通气 一旦诊断为 ARDS，应尽早进行机械通气。轻度和部分中度 ARDS 患者可试用无创正

6、压 通气（NPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。目前，ARDS 的机械通气 推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压（PEEP）和小潮气 量。 1. PEEP 的调节应注意：保证足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时不能过量， 以免加重肺水肿。从低水平开始，先用 5cm H2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持 PaO2大于 60mmHg 而 FiO2小于 0.6。一般 PEEP 水平为 818cmH2O。 2.小潮气量，初始设置可 6ml/kg 理想体重，根据平台压具体调整潮气量，通常约 68ml/kg，旨在将吸气平台压控制在 3035cmH2O 以下。

7、如患者肥胖、腹压高、胸水或限 制性胸廓畸形，平台压可适当放宽。为保证小潮气量，可允许一定程度的 CO2潴留和呼吸 性酸中毒（pH 7.207.30）。ARDS 患者选择通气模式尚无统一的标准，压力控制通气较 容量控制通气更常用。其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等，并 可联用肺复张法（recruitment maneuver）、俯卧位通气、ECMO 等以进一步改善氧合。 4. 液体管理 在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，宜轻度负平衡。 5. 其他治疗 糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和吸入一氧化氮等在 ARDS 中的治疗价值尚不确定。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者诊治常规慢性

8、阻塞性肺疾病急性加重期患者诊治常规（一） AECOPD 四阶梯疗法 1. 诱因的处理：包括感染、心衰、肺栓塞、气胸、胸腔积液、水电解质紊乱、过敏等。2. 呼吸支持：包括普通氧疗、无创及有创通气。 3. 右心功能不全的处理：在控制感染及保证有效呼吸支持的前提下，右心功能往往会 明显改善。对于有明显心功能不全的患者，可考虑使用利尿、扩血管等治疗。 4. 营养支持及并发症的处理。 （二）无创正压通气（NPPV）指征 1. 对 AECOPD 患者应用 NPPV 时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观 配合能力。 2. 对于病情较轻（动脉血 pH7.35，PaCO245mmHg）的 AEC

9、OPD 患者宜早期应用 NPPV。 3. 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、 呼吸频率25 次/分）的 AECOPD 患者，推荐应用 NPPV。 4. 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的 AECOPD 患者，在严密观察的前提下可短 时间（1-2h）试用 NPPV。 5. 对于伴有严重意识障碍的 AECOPD 患者不宜行 NPPV。 6. 对 AECOPD 实施 NIPPV 应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用 NPPV 的 早期应有专人床旁监护。 7. 在 AECOPD 应用 NPPV 治疗初期应密切监测生命体征和血气，2-4

10、 小时仍无改善，则考 虑改换其他治疗方法。 （三）AECOPD 患者有创正压通气指征 1. 危及生命的低氧血症（PaO250mmHg 或 PaO2/FiO2200mmHg）； 2. PaCO2进行性升高伴严重酸中毒（动脉血 pH 值7.20）； 3. 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）； 4. 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40 次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频 率8 次/分）； 5. 血流动力学不稳定； 6. 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失； 7. 无创正压通气治疗失败的严重呼吸衰竭患者。 （四）有创-无创序贯通气的切换点把握（肺部感染控制窗“PIC 窗”） AECOPD

11、 患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素 3-7 天后，支气管- 肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白 细胞计数降低、X 线胸片上支气管-肺感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺 部感染控制窗”，出现 PIC 窗后若不及时拔管，则有可能随插管时间延长并发呼吸机相关 肺炎（VAP）；此时痰液引流问题已不突出，但呼吸机疲劳仍较明显，需要高水平的通气支 持，此时撤离有创正压通气，继之行 NPPV，可改善预后。 重症哮喘患者的处理原则重症哮喘患者的处理原则1.解除支气管痉挛：可应用 2受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱类药物等治疗；2.糖皮质激素的

12、应用，推荐剂量甲强龙 80-160mg 分次静脉给药或等量琥珀酸氢 考。 3.如哮喘发作诱因为感染则应积极控制感染。 4.注意并发症及合并症的处理：脱水、酸碱失衡和电解质紊乱、气胸、肺栓塞、 心衰、肾衰等。 5.呼吸支持： 5.1 氧疗：吸氧浓度一般不超过 40%，维持 SpO2 大于 90%即可； 5.2 机械通气：重度和危重哮喘急性发作经过上述药物及吸氧治疗，临床症状 和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括： 意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245 mm Hg，等。可先采用经鼻（面）罩无创机 械通气，当患者出现呼吸肌疲劳的迹象，估计 PaCO2开始超过患者基础 P

13、aCO2值 时，应及早行气管插管机械通气。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持 正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。 初始通气参数设置如下： 肺栓塞肺栓塞关键词：高凝 呼吸困难 胸痛 休克 早期死亡率高 医学紧急事件 抗凝 溶栓 rt-PA 肝素 华法令 APTT 常见就诊原因：患者常因突发呼吸困难，咳嗽、胸痛及咯血等症状就诊，部分患者可出现 休克，烦躁不安、晕厥甚至猝死。 【诊疗流程诊疗流程】【诊疗流程注释】 注注 1.11.1 1.1. 询问病史采集 应询问是否有基础疾病，肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞最

14、常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。 其他少见病因可有长骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和减压 病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。 ICU 患者属于典型的高危人群，深静脉血栓（DVT）的发生率为 26%-32%，其 中 10%-30%可发生在住院的第一周，只有 50%病人生前获得正确诊断。CVC（中心 静脉置管）-相关血栓形成发生率为 35%-67%,可发生在插管的第一天。ICU 患者静 脉血栓栓塞症（VTE）发生率高,但是 VTE 的诊断率低。 2.2. 症状 呼吸困难及气促最常见，胸痛（深呼吸或咳嗽时加重），咯血，烦躁不安惊恐甚至濒 死感，咳嗽，

15、晕厥，腹痛。 ICU 患者常见表现为心电监护显示指尖氧饱和度下降，心率加快，心输出量猝然降低， 血压下降、CVP 及右房压增高等。负压抽吸可见血性痰。当严重低血压时，可出现呼 吸心跳骤停。 3.3. 体格检查 呼吸系统症状呼吸急促和呼吸频率增快（常大于 20 次/分）是肺栓塞常见的体征，采 用机械通气患者常不易发现。发绀。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增 加超过 1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑。肺部听诊可闻及哮鸣音和（或）细湿啰 音，偶可闻及肺野血管杂音。循环系统症状可见血压变化甚至休克、心动过速等；肺 动脉瓣区第二心音亢进或分裂，P2A2；颈静脉充盈或异常搏动。少数患者可伴发热

16、。 注注 1.21.2 1.1. 血气分析常表现为低氧、低 CO2血症，多数患者有低碳酸血症。部分患者血气 分析可正常，不能据此排除肺栓塞诊断。 2.2. 心电图常没有特异性表现，动态观察对诊断意义更大。最常见的改变是 V1V4 导联的 T 波倒置和 ST 段压低。比较有意义的改变是 SIQT型。其他改变还包括电 轴右偏、新发的完全性和不完全性右束支传导阻滞，肺型 P 波和低电压等。 3.3. D 二聚体常常升高，对急性 PTE 诊断敏感度高，特异性低。主要价值在于排除 APTE： 低度可疑患者若90 pg /ml 或 NT-proBNP 500 pg /ml 提示存在明确的右心功能不全。5. 肌钙蛋白