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1、 1 第二节第二节 皮肤皮肤 皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。 一、颜色一、颜色 皮肤的颜色（skin color）与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。 1苍白（pallor） 皮肤苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。 2
2、发红 （redness） 皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加以及红细胞量增多所致，在生理情况下见于运动、饮酒后；病理情况下见于发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等。皮肤持久性发红见于 Cushing 综合征及真性红细胞增多症。 3发绀（cyanosis） 发绀是皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症，见第一篇第四章第七节。 4黄染（stained yellow） 皮肤黏膜发黄称为黄染，常2 见的原因有： （1）黄疸：由于血清内胆红素浓度增高而使皮肤黏膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。血清总胆红素浓度
3、超过 34mo1L 时，可出现黄疸。黄疸引起皮肤黏膜黄染的特点是：黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染；巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。 （2）胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝卜素增高，当超过 25gL 时，也可使皮肤黄染。其特点是：黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤；一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染；血中胆红素不高；停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。 （3）长期服用含有黄色素的药物：如阿的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。 其特点
4、是： 黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜；巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡，这一点是与黄疸的重要区别。 5色素沉着（pigreentatioil） 色素沉着是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、3 肛门周围等处皮肤色素较深。如果这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征象。常见于慢性肾上腺皮质功能减退，其他如肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、 黑热病、 疟疾以及使用某些药物如砷剂和抗肿瘤药物等，亦可引起不同程度的皮肤色素沉着。 妇女妊娠期间， 面部、
5、 额部可出现棕褐色对称性色素斑，称为妊娠斑；老年人也可出现全身或面部的散在色素斑，称为老年斑。 6色素脱失 正常皮肤均含有一定量的色素，当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。临床上常见的色素脱失，有白癜、白斑及白化症。 （1） 白癜 （vitiligo） ： 为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进展缓慢，无自觉症状亦不引起生理功能改变。见于白癜风，有时偶见于甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退及恶性贫血患者。 （2）白斑（1eukoplakia） ：多为圆形或椭圆形色素脱失斑片，面积一般不大，常发生于口腔黏膜及女性外阴部，部分白斑可发生癌变。
6、（3） 白化症 （albinismus） ： 为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。 4 二、湿度二、湿度 皮肤湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理的调节功能。在病理情况下，可发生出汗增多或无汗，具有一定的诊断价值。如风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多；甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗。夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病。手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。 三、弹性三、弹性 皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙
7、所含液体量有关。儿童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛，弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减弱，后者见于长期消耗性疾病或严重脱水者。发热时血液循环加速，周围血管充盈，可使皮肤弹性增加。 四、皮疹四、皮疹 皮疹（skin eruption）多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。皮疹的种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。其出现的规律和形态有一定的特异性，发现皮疹时应仔细观察和记5 录其出现与消失的时
8、间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色及压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑等。临床上常见的皮疹有以下几种。 1斑疹（nlaculae） 表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。 2玫瑰疹（roseola） 为一种鲜红色圆形斑疹，直径 23mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退， 松开时又复出现， 多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。 3丘疹（papules） 除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。 4斑丘疹（maculopapulae） 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹
9、、猩红热和药物疹等。 5荨麻疹（urticaria） 为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应。 五、脱屑五、脱屑 皮肤脱屑（desquamation）常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。 6 六、皮下出血六、皮下出血 皮下出血 （subcutaneous hemorrhage） 根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于 2mm 称为瘀点（petechia） ，3 5mm 称 为 紫 癜 （ purpura ） ， 大 于
10、 5mm 称 为 瘀 斑（ecchymosis） ；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿（hematoma） 。检查时，较大面积的皮下出血易于诊断，对于较小的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时，一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮肤表面，且表面光亮。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。 七、蜘蛛痣与肝掌七、蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spider angioma） （图 2-2-8a，b，c） 。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和
11、肩部等处，其大小不等。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。 7 慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（ （liver palms） （图 2-2-9） ，发生机制与蜘蛛痣相同。 八、水肿八、水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿（edema） 。水肿的检查应以视诊和触诊相结合，仅凭视诊虽8 可诊断明显水肿，但不易发现轻度水肿。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据
12、水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。 轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。 中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。 九、九、皮下结节皮下结节 皮下结节（subcutaneous nodules） 较大的通过视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿小结；位于皮下肌肉
13、表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦虫囊蚴结节；如结节沿末梢动脉分布，可为结节性多动脉炎；如指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，称为 Osler 小结，见于感染性心内膜炎；游走性皮下结节，见于一些寄生虫疾病，如肺吸虫病；无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致皮下9 转移。 十、瘢痕十、瘢痕 瘢痕（scar） 指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患某些疾病的证据。如癫痫患者摔伤后常出现额部与面部瘢痕； 患过皮肤疮疖者在相应部位可遗留瘢痕； 患过天花者，在其面部或其他部位有多数大小类似的瘢痕；颈淋巴结结核破溃愈
14、合后的患者常遗留颈部皮肤瘢痕。 十一、毛发十一、毛发 毛发（hair）的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。正常人毛发的多少存在一定差异，一般男性体毛较多，阴毛呈菱形分布，以耻骨部最宽，上方尖端可达脐部，下方尖端可延至肛门前方；女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。中年以后因毛发根部的血运和细胞代谢减退，头发可逐渐减少或色素脱失，形成秃顶或白发。 毛发的多少及分布变化对临床诊断有辅助意义。毛发增多见于一些内分泌疾病， 如 Cushing 综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者，女性患者除一般体毛增多外，尚可生长胡须。病理性毛发脱落常见于以下原因： （1）头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生等可呈不规则脱发，以顶部为著。 10 （2）神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。 （3）某些发热性疾病：如伤寒等。 （4）某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。 （5）理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。
