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1、2016年版四川省住院病年版四川省住院病历评分标准解析历评分标准解析.内内 容容分数分布01乙级病历乙级病历项目项目02单否丙级单否丙级项目项目03扣3分项目05扣扣2分项目分项目06扣扣1分项目分项目0704扣5分项目08扣扣0.5分项分项目目.分数分布分数分布病案首页病案首页10分分01入院记录入院记录2020分分02病程记录病程记录2525分分03手术相关记录手术相关记录1010分分04.分数分布分数分布出院（死亡）记录出院（死亡）记录1010分分05知情同意书知情同意书 1010分分06辅助检查辅助检查 5 5分分07医嘱及病历书写医嘱及病历书写10分分08.乙级病历项目乙级病历项目n
2、入入院院记记录录（或或再再入入院院记记录录）未未在在患患者者入入院院后后2424小小时内完成时内完成n无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者n无体格检查无体格检查n无专科体格检查无专科体格检查( (按专科要求按专科要求) )n未能在规定时间（未能在规定时间（8 8小时）内完成首次病程记录小时）内完成首次病程记录.乙级病历项目乙级病历项目n首次病程记录无鉴别诊断首次病程记录无鉴别诊断n首次病程记录无诊疗计划首次病程记录无诊疗计划n抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南n无病危无病危( (重重) )通知书通知书n病病危
3、危、病病重重、疑疑难难病病人人无无主主（副副主主）任任医医师师或或科科主任查房记录主任查房记录.乙级病历项目乙级病历项目n入院入院4848小时内无主治医师首次查房记录小时内无主治医师首次查房记录n未未能能在在规规定定时时间间（6 6小小时时）内内及及时时完完成成抢抢救救病病人人抢抢救记录救记录n无无交交（接接）班班记记录录或或交交（接接）班班记记录录未未在在规规定定时时间内完成（接班记录间内完成（接班记录2424小时）小时）n转转科科病病人人2424小小时时内内未未完完成成转转入入、转转出出记记录录或或无无转转入、转出记录入、转出记录n会诊病人无会诊记录（会诊单）会诊病人无会诊记录（会诊单）.
4、乙级病历项目乙级病历项目n输血病人未做输血前相关九项检查输血病人未做输血前相关九项检查n无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）n病病情情较较重重的的患患者者或或难难度度较较大大的的手手术术( (根根据据本本医医院院具具体规定体规定) )无术前讨论无术前讨论n无按规定手术应经过审批或授权的记录无按规定手术应经过审批或授权的记录n手手术术计计划划核核准准书书未未能能术术前前完完成成，未未做做到到术术前前完完成成或科主任未审批或科主任未审批.乙级病历项目乙级病历项目n急急诊诊手手术术无无主主治治以以上上医医师师（注注明明姓姓名名及及职职称称）的的指示记录指示记录n手
5、术风险评估表未能术前完成手术风险评估表未能术前完成n无出院诊断无出院诊断n出出院院记记录录或或死死亡亡记记录录未未在在患患者者出出院院（死死亡亡）后后2424小时内完成小时内完成n放放弃弃抢抢救救无无患患者者法法定定代代理理人人签签署署意意见见并并签签名名的的医医疗文书疗文书.乙级病历项目乙级病历项目n非非患患者者签签名名无无授授权权委委托托书书或或非非授授权权委委托托人人签签署署知知情同意书情同意书n无特殊检查、特殊治疗同意书无特殊检查、特殊治疗同意书n无无临临床床试试验验、药药品品试试验验、医医疗疗器器械械试试验验的的知知情情同同意书意书n无无住住院院期期间间对对诊诊断断、治治疗疗有有重重
6、要要价价值值的的辅辅助助检检查查报告报告n在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历.乙级病历项目乙级病历项目n无临时医嘱单或无术后医嘱无临时医嘱单或无术后医嘱n病历记录缺页病历记录缺页n医疗记录与护理记录内容不一致医疗记录与护理记录内容不一致n未按照相关医保政策要求执行未按照相关医保政策要求执行 共共34项项.单否丙级项目单否丙级项目n首页空白首页空白n无入院记录（或再入院记录）无入院记录（或再入院记录）n非执业医师书写入院记录无上级医师签名非执业医师书写入院记录无上级医师签名n首次病程记录无诊断依据首次病程记录无诊断依据n抗抗菌菌药药物物使使用用不不符
7、符合合抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指南南无无指指征征使使用用抗抗菌菌素素或或者者越越级级使使用用抗抗菌菌药药物物.单否丙级项目单否丙级项目n抢救病人无抢救记录抢救病人无抢救记录n输血病人无输血治疗知情同意书或签名输血病人无输血治疗知情同意书或签名n实实习习医医务务人人员员或或试试用用期期医医务务人人员员书书写写的的病病程程记记录录无无在在本本医医疗疗机机构构合合法法执执业业的的医医务务人人员员审审阅、修改并签名阅、修改并签名n新生儿性别错误新生儿性别错误n无无手手术术同同意意书书或或无无医医师师和和病病人人（被被委委托托人人）签名签名.单否丙级项目单否丙级项目n无麻醉同意书或无签名无麻醉
8、同意书或无签名n无麻醉记录单无麻醉记录单n无无手手术术记记录录或或2424小小时时内内未未按按规规定定书书写写手手术术记记录录n无无手手术术安安全全核核查查记记录录或或手手术术风风险险评评估估表表（越越级开展手术）级开展手术）n出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录.单否丙级项目单否丙级项目n患患者者入入院院不不足足2424小小时时出出院院的的无无2424小小时时入入出出院院记录记录n患患者者入入院院不不足足2424小小时时死死亡亡的的无无2424小小时时内内入入院院死亡记录死亡记录n篡改、伪造病历篡改、伪造病历n无长期医嘱单无长期医嘱单n因因病病历历书书
9、写写错错误误有有医医疗疗事事故故隐隐患患或或病病历历打打印印模糊不清模糊不清.单否丙级项目单否丙级项目n病历质量严重错误病历质量严重错误n未按照行业准入条件执行未按照行业准入条件执行共共22项项.单项扣单项扣5分的项目分的项目n出院主要诊断错填出院主要诊断错填n未描述个人史未描述个人史n入院记录无入院初步诊断入院记录无入院初步诊断n入院记录无记录的医师签名入院记录无记录的医师签名n入入院院初初步步诊诊断断主主次次顺顺序序错错误误或或次次要要诊诊断断有有重重要遗漏要遗漏.单项扣单项扣5分的项目分的项目n首次病程记录诊疗计划不全面、不具体首次病程记录诊疗计划不全面、不具体n病程记录无经治医师签名（
10、病程记录无经治医师签名（5 5分分/ /次）次）n病病程程记记录录病病情情稳稳定定患患者者未未能能在在规规定定时时间间内内（至至少少3 3天天记记录录一一次次病病程程记记录录）及及时时完完成成病病程记录程记录n病病程程记记录录重重要要病病情情变变化化、体体征征变变化化记记录录未未记记录或记录不全录或记录不全（5 5分分/ /次）次）.单项扣单项扣5分的项目分的项目n未未对对治治疗疗中中改改变变的的药药物物、治治疗疗方方式式进进行行说说明明（5 5分分/ /次）次）n确确诊诊困困难难或或疗疗效效不不佳佳病病例例无无疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录n死死亡亡病病人人无无死死亡亡病病例例讨讨论论记记
11、录录或或一一周周内内未未进进行讨论行讨论n无无有有创创诊诊疗疗操操作作记记录录或或未未即即刻刻书书写写有有创创诊诊疗疗操作记录操作记录.单项扣单项扣5分的项目分的项目n申申请请会会诊诊医医师师未未在在病病程程记记录录中中记记录录会会诊诊意意见见及执行情况及执行情况n常常规规会会诊诊意意见见记记录录未未在在会会诊诊医医师师发发出出会会诊诊申申请请4848小时内完成小时内完成n输输血血病病人人无无输输血血前前评评估估、输输血血记记录录、输输血血后后评评价价记记录录、输输血血反反应应记记录录或或输输血血记记录录单单填填写写不全等不全等n无特殊检查、特殊治疗记录无特殊检查、特殊治疗记录.单项扣单项扣5
12、分的项目分的项目n重重要要病病情情变变化化未未向向患患者者及及其其法法定定代代理理人人或或授授权委托人告知（权委托人告知（5 5分分/ /次）次）n自动出院或放弃治疗无记录自动出院或放弃治疗无记录n患患方方选选择择或或放放弃弃抢抢救救措措施施的的病病人人，缺缺患患者者（被委托人）签名知情同意的记录（被委托人）签名知情同意的记录n手术无术前小结手术无术前小结n无无术术前前一一天天内内第第一一手手术术者者查查看看病病人人的的记记录录或或无麻醉术前访视记录无麻醉术前访视记录.单项扣单项扣5分的项目分的项目n主主刀刀医医师师或或I I助助医医师师书书写写手手术术记记录录无无主主刀刀医医师签名师签名n无
13、术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录n无死亡证明书无死亡证明书n出院记录（死亡记录）无医师签名出院记录（死亡记录）无医师签名n出院诊断填写错误出院诊断填写错误.单项扣单项扣5分的项目分的项目n病危（重）通知书应发未发病危（重）通知书应发未发n无患者签署的离院责任书无患者签署的离院责任书n无患者签署的外出检查风险告知书无患者签署的外出检查风险告知书n凡凡做做病病检检者者无无病病理理报报告告或或所所开开具具的的辅辅助助检检查查医嘱与检查报告单不一致医嘱与检查报告单不一致n检检验验、检检查查报报告告单单病病人人基基本本信信息息错错误误（5 5分分/ /次）次）.
14、单项扣单项扣5分的项目分的项目n医医嘱嘱未未签签字字或或特特殊殊用用药药无无科科主主任任/ /副副主主任任以以上医师签名上医师签名n抢抢救救急急危危患患者者下下达达的的口口头头医医嘱嘱，抢抢救救结结束束后后，医师未即刻据实补记医嘱医师未即刻据实补记医嘱n诊诊疗疗医医嘱嘱与与病病程程记记录录不不一一致致或或病病历历中中转转抄抄的的辅助检查结果与原报告单内容不一致辅助检查结果与原报告单内容不一致共共35项项.单项扣（）单项扣（）5分的项目分的项目n病病程程记记录录病病重重患患者者，未未能能在在规规定定时时间间内内（至至少少2 2天天记记录录一一次次病病程程记记录录）及及时时完完成成病病程程记记录录
15、 （扣（扣6 6分）分）n病病程程记记录录病病危危患患者者未未能能在在规规定定时时间间内内（应应当当根根据据病病情情变变化化随随时时书书写写病病程程记记录录，每每天天至至少少1 1次）及时完成病程记录次）及时完成病程记录 （扣（扣8 8分）分）n无主要诊治经过无主要诊治经过 （扣（扣4 4分）分）.单项扣单项扣3分的项目分的项目n主诉描述错误或与现病史不符主诉描述错误或与现病史不符n未未描描述述与与本本次次入入院院有有关关的的重重要要的的阴阴性性症症状状以以及与鉴别诊断有关的阳性症状及与鉴别诊断有关的阳性症状n首次病程记录无病例特点首次病程记录无病例特点n首次病程记录诊断依据不全首次病程记录诊
16、断依据不全n病病程程记记录录中中对对病病情情变变化化无无分分析析判判断断或或无无具具体体处理意见（处理意见（3 3分分/ /次）次）.单项扣单项扣3分的项目分的项目n重要的治疗措施未记录或记录不全（重要的治疗措施未记录或记录不全（3 3分分/ /次）次）n病病程程记记录录中中未未反反映映重重要要医医嘱嘱的的修修改改及及分分析析（3 3分分/ /次）次）n无无重重要要辅辅助助检检查查记记录录、无无对对检检查查结结果果异异常常的的分析或检查不合理（分析或检查不合理（3 3分分/ /次）次）n无无对对检检查查结结果果异异常常的的相相应应处处理理意意见见、无无危危急急值报告（值报告（3 3分分/ /次
17、）次）.单项扣单项扣3分的项目分的项目n重重要要操操作作未未记记录录或或记记录录不不规规范范、不不完完善善（3 3分分/ /次）次）n修改诊断时，未记录修改理由修改诊断时，未记录修改理由n入入院院7272小小时时以以上上无无副副主主任任( (主主任任) )医医师师首首次次查查房房记记录录或或上上级级医医师师首首次次查查房房缺缺需需补补充充的的病病史史和和体体征征及及诊诊断断依依据据与与鉴鉴别别诊诊断断分分析析及及诊诊疗疗计计划划及及缺缺对病情评估对病情评估n上级医师查房记录无本人审阅及签名（上级医师查房记录无本人审阅及签名（3 3分分/ /次）次）.单项扣单项扣3分的项目分的项目n无阶段小结或
18、阶段小结未按规定书写无阶段小结或阶段小结未按规定书写n会会诊诊记记录录（会会诊诊单单）未未按按规规定定书书写写（申申请请会会诊诊记记录录和和会会诊诊意意见见记记录录。申申请请会会诊诊记记录录应应当当简简要要载载明明患患者者病病情情及及诊诊疗疗情情况况、申申请请会会诊诊的的理理由由和和目目的的，申申请请会会诊诊医医师师签签名名），会会诊诊单单无标识（无标识（3 3分分/ /项）项）n急急会会诊诊记记录录未未按按规规定定书书写写（会会诊诊医医师师应应当当在在会会诊诊申申请请发发出出后后1010分分钟钟内内到到场场，并并在在会会诊诊结结束后即刻完成会诊记录）束后即刻完成会诊记录）.单项扣单项扣3分的
19、项目分的项目n手手术术记记录录描描述述不不清清 一一般般项项目目( (患患者者姓姓名名、性性别别、科科别别、病病房房、床床位位号号、住住院院病病历历号号或或病病案案号号) )、手手术术日日期期、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断断、手手术术名名称称、手手术术者者及及助助手手姓姓名名、麻麻醉醉方方法法、手手术术经经过过、术术中中标标本本处处理理、出出血血量量、输输血血量量、入入出出量量应应与与麻麻醉醉记记录录相相一一致致，术术中中出出现现的的情情况及处理况及处理 （3 3分分/ /项）项）n无出院医嘱或出院医嘱不全无出院医嘱或出院医嘱不全.单项扣单项扣3分的项目分的项目n死亡记录中死亡时间与医嘱、
20、体温单不符死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符n出院诊断名称不全或主次错误出院诊断名称不全或主次错误n病病历历中中字字迹迹潦潦草草难难认认或或关关键键字字无无法法辨辨认认（3 3分分/ /次）次）n限限制制性性用用药药无无主主治治医医师师以以上上、患患者者或或法法定定代代理人、授权委托人签名（理人、授权委托人签名（3 3分分/ /次）次）共共22项项.单项扣单项扣2分的项目分的项目n门（急）诊诊断漏填或错填门（急）诊诊断漏填或错填n出院其他诊断漏填或错填（出院其他诊断漏填或错填（2 2分分/ /项）项）n其他手术操作名称漏填或错填（其他手术操作名称漏填或错填（2 2分分/ /项）项）n药药物物
21、过过敏敏、血血型型、输输血血反反应应漏漏填填或或错错填填（2 2分分/ /项）项）n麻麻醉醉方方式式、切切口口愈愈合合等等级级漏漏填填或或错错填填（2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2分的项目分的项目n有病理报告，主要病理诊断漏填或错填有病理报告，主要病理诊断漏填或错填n现病史记录不全现病史记录不全n现病史陈述者现病史陈述者未签字未签字n发病的时间未记录发病的时间未记录n起病缓急描述不清起病缓急描述不清n未未按按疾疾病病发发生生的的先先后后顺顺序序描描述述主主要要症症状状的的部部位或欠缺位或欠缺.单项扣单项扣2分的项目分的项目n未未描描述述发发病病后后到到入入院院前前，在在院院内内、外外接
22、接受受检检查与治疗的详细经过及效果或欠缺查与治疗的详细经过及效果或欠缺n未描述发病以来一般情况或欠缺未描述发病以来一般情况或欠缺n未描述既往疾病史未描述既往疾病史n未描述既往传染病史未描述既往传染病史n未描述既往输血史未描述既往输血史n未描述既往食物或药物过敏史未描述既往食物或药物过敏史.单项扣单项扣2分的项目分的项目n未描述既往预防接种史未描述既往预防接种史n未描述既往手术外伤史未描述既往手术外伤史n未描述婚育史未描述婚育史n未描述家族史未描述家族史n儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史n查查体体记记录录不不准准确确或或有有漏漏项项，或或表表格格病病历历漏漏填
23、填项或错填项（项或错填项（2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2分的项目分的项目n查查体体遗遗漏漏主主要要阳阳性性体体征征或或有有鉴鉴别别诊诊断断意意义义的的阴性体征（阴性体征（2 2分分/ /项）项）n入入院院前前若若有有辅辅助助检检查查未未记记录录或或记记录录不不完完善善或或抄写不准确或描述不清抄写不准确或描述不清n再再次次或或多多次次入入院院记记录录未未对对本本次次住住院院前前历历次次有有关住院诊疗经过进行小结关住院诊疗经过进行小结.单项扣单项扣2分的项目分的项目n病病危危( (重重) )通通知知书书描描述述不不清清（患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别，目目前前诊诊断断及及
24、病病情情危危重重情情况况，患患方方签签名名、医医师师签签名名并并填填写写日日期期。一一式式两两份份，一一份份交交患患方方保保存存，另另一一份份归归病病历历中中保保存存） （2 2分分/ /项）项）n上上级级医医师师查查房房无无病病情情分分析析或或欠欠缺缺、无无诊诊疗疗意意见见或或住住院院期期间间每每周周内内无无副副主主任任医医师师以以上上的的医医师师查查房房记记录录；上上级级医医师师查查房房内内容容与与下下级级医医师师查查房房完完全全雷雷同同，教教学学病病历历上上级级医医师师查查房房内内容容未体现国内外新进展未体现国内外新进展 （2 2分分/ /次）次）.单项扣单项扣2分的项目分的项目n抢抢救
25、救记记录录描描述述不不清清（病病情情变变化化情情况况、抢抢救救时时间间、措措施施及及抢抢救救结结果果、参参加加抢抢救救的的医医务务人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职称称）或或抢抢救救记记录录无无标标题题 （2 2分分/ /项）项）n疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录描描述述不不清清（讨讨论论日日期期、主主持持人人、参参加加人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务、具具体体讨讨论论意见及主持人小结意见（意见及主持人小结意见（2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2分的项目分的项目n死亡病人无死亡通知书死亡病人无死亡通知书n死死亡亡病病例例讨讨论论记记录录描描述述不不清清（科科主主任任或或
26、副副主主任任医医师师以以上上人人员员主主持持、参参加加人人员员姓姓名名、专专业业技技术术职职务务及及记记录录日日期期、记记录录者者的的签签名名无无死死亡亡病病例例讨讨论论记记录录具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见）见） （2 2分分/ /项）项）n有有创创诊诊疗疗操操作作记记录录描描述述不不清清（操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及患患者者一一般般情情况况，记记录录过过程程是是否否顺顺利利、有有无无不不良良反反应应，术术后后注注意意事事项项及及是是否否向向患患者者说说明明，操操作作医医师师签签名名） （2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2分
27、的项目分的项目n交（接）班记录未按规定书写交（接）班记录未按规定书写n输输血血治治疗疗知知情情同同意意书书描描述述不不清清（患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号、诊诊断断、输输血血指指征征、拟拟输输血血成成份份、输输血血量量、输输血血前前有有关关检检查查结结果果、输输血血风风险险及及可可能能产产生生的的不不良良后后果果、患患者者签签署署意意见见并并签签名名、医医师师签签名名并并填填写写日日期期） （2 2分分/ /项）项）n未未记记录录死死者者家家属属或或授授权权委委托托人人是是否否同同意意尸尸检检的意见及签名的意见及签名.单项扣单项扣2分的项目分的项目n无无出出院院前
28、前一一天天或或当当天天的的病病程程记记录录，或或无无上上级级医师同意出院的意见医师同意出院的意见n术术前前小小结结描描述述不不规规范范（简简要要病病情情、术术前前诊诊断断、手手术术指指征征、拟拟施施手手术术名名称称和和方方式式、拟拟施施麻麻醉醉方方式式、注注意意事事项项，并并记记录录手手术术者者术术前前查查看看患患者相关情况）者相关情况） （2 2分分/ /项）项）n手手术术同同意意书书描描述述不不清清（术术前前诊诊断断、手手术术名名称称、术术中中或或术术后后可可能能出出现现的的并并发发症症、手手术术风风险险、患患者者签签署署意意见见并并签签名名、经经治治医医师师和和术术者者签签名名）缺缺术术
29、中中扩扩大大手手术术范范围围的的知知情情同同意意书书（术术前前已已告知的除外）或缺被委托人签名告知的除外）或缺被委托人签名 （2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2分的项目分的项目n麻麻醉醉同同意意书书描描述述不不清清（患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、病病案案号号、科科别别、术术前前诊诊断断、拟拟行行手手术术方方式式、拟拟行行麻麻醉醉方方式式，患患者者基基础础疾疾病病及及可可能能对对麻麻醉醉产产生生影影响响的的特特殊殊情情况况，麻麻醉醉中中拟拟行行的的有有创创操操作作和和监监测测，麻麻醉醉风风险险、可可能能发发生生的的并并发发症症及及意意外外情情况况，患患者者签签署署意意见见并并签签名
30、名、麻麻醉醉医师签名并填写日期）医师签名并填写日期） （2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2分的项目分的项目n麻麻醉醉术术前前访访视视记记录录描描述述不不清清（患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、简简要要病病史史、与与麻麻醉醉相相关关的的辅辅助助检检查查结结果果、拟拟行行手手术术方方式式、拟拟行行麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉适适应应证证及及麻麻醉醉中中需需注注意意的的问问题题、术术前前麻麻醉醉医医嘱嘱、麻麻醉醉医师签字并填写日期）医师签字并填写日期） （2 2分分/ /项）项）n麻麻醉醉记记录录描描述述不不清清（应应符符合合WS329-20
31、11WS329-2011）（2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2分的项目分的项目n术术后后首首次次病病程程记记录录描描述述不不清清（手手术术时时间间、术术中中诊诊断断、麻麻醉醉方方式式、手手术术方方式式、手手术术简简要要经经过过、术术后后处处理理措措施施、术术后后应应当当特特别别注注意意观观察察的事项）的事项） （2 2分分/ /项）项）n术术后后三三天天无无连连续续病病程程记记录录或或无无术术后后三三天天内内上上级医师查看病人记录级医师查看病人记录 （2 2分分/ /次）次）.单项扣单项扣2分的项目分的项目n麻麻醉醉术术后后访访视视记记录录描描述述不不清清（性性别别、年年龄龄、科科别别、
32、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、麻麻醉醉恢恢复复情情况况、清清醒醒时时间间、术术后后医医嘱嘱、是是否否拔拔除除气气管管插插管管等等，如如有有特特殊殊情情况况应应详详细细记记录录，麻麻醉醉医医师师签字并填写日期）签字并填写日期） （2 2分分/ /项）项）n出出院院记记录录缺缺项项或或内内容容不不全全（入入院院日日期期、出出院院日日期期、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、出出院院诊诊断断、出出院院情情况况、出出院院医医嘱嘱、医医师师签签名名）（2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2分的项目分的项目n死死亡亡记记录录缺缺项项或或内内容容不不全全（入入院院日日期期、死死
33、亡亡时时间间、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过( (重重点点记记录录病病情情演演变变、抢抢救救经经过过) )、死死亡亡原原因因、死死亡亡诊诊断断。记记录录死死亡亡时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟） （2 2分分/ /项）项）n出出院院记记录录（死死亡亡记记录录）无无入入院院诊诊断断或或入入院院诊诊断错误断错误n无与诊断相关的重要辅助检查结果无与诊断相关的重要辅助检查结果.单项扣单项扣2分的项目分的项目n治治疗疗经经过过不不详详细细（无无主主要要药药品品名名称称或或名名称称写写错）或无治疗效果错）或无治疗效果n出出院院带带药药不不详详细细（无无药药品品名名称称、用用药药剂
34、剂量量、给给药药途途径径、用用药药时时间间，或或药药名名、剂剂量量写写错错） （2 2分分/ /项）项）n使使用用自自费费项项目目、特特殊殊用用药药、高高耗耗材材无无患患者者签签名的知情同意书名的知情同意书.单项扣单项扣2分的项目分的项目n特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗同同意意书书描描述述不不清清（特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗项项目目名名称称、目目的的、可可能能出出现现的的并并发发症症及及风风险险、患患者者签签名名、医医师师签签名名） （2 2分分/ /项）项）n病病历历中中已已记记录录的的检检验验、检检查查结结果果但但无无报报告告单单 （2 2分分/ /次）次）n报报告告单单、化化
35、验验单单粘粘贴贴不不规规范范，不不整整齐齐或或未未按按要求做标记要求做标记（2 2分分/ /次）次）.单项扣单项扣2分的项目分的项目n住院住院4848小时以上缺血、尿常规检验结果小时以上缺血、尿常规检验结果n医医师师签签名名不不全全或或签签名名无无法法辨辨认认或或医医学学术术语语或或书写不规范（书写不规范（2 2分分/ /项）项）n药物名称、剂量书写错误药物名称、剂量书写错误（2 2分分/ /项）项）n病病历历不不整整洁洁（严严重重污污迹迹、页页面面破破损损）（2 2分分/ /处）处）共共59项项.单项扣单项扣1分的项目分的项目n患者基本信息错填或漏填（患者基本信息错填或漏填（1 1分分/ /
36、项）项）n入院、出院情况漏填或错填（入院、出院情况漏填或错填（1 1分分/ /项）项）n死亡病例无是否尸检告知死亡病例无是否尸检告知n病病历历中中有有错错别别字字或或病病历历续续页页无无姓姓名名、住住院院号号、页码号（页码号（1 1分分/ /项）项）.单项扣单项扣1分的项目分的项目n长长期期医医嘱嘱单单描描述述不不清清（患患者者姓姓名名、科科别别、住住院院病病历历号号( (或或病病案案号号) )、页页码码、起起始始日日期期和和时时间间、长长期期医医嘱嘱内内容容、停停止止日日期期和和时时间间、医医师师签签名名、执执行行时时间间、执执行行护护士士签签名名） （1 1分分/ /项）项）n临临时时医医
37、嘱嘱单单描描述述不不清清（医医嘱嘱时时间间、临临时时医医嘱嘱内内容容、医医师师签签名名、执执行行时时间间、执执行行护护士士签签名名）（1 1分分/ /项）项）.单项扣单项扣1分的项目分的项目n手手术术风风险险评评估估表表内内容容记记录录缺缺项项、不不规规范范或或缺相关人员签名缺相关人员签名n手手术术安安全全核核查查记记录录描描述述不不清清（按按国国家家卫卫计计委委规规定定的的手手术术安安全全核核查查相相关关内内容容逐逐项项核核查查） （1 1分分/ /项）项）共共8项项.单项扣单项扣0.5分的项目分的项目n患者基本信息填写不规范患者基本信息填写不规范（0.50.5分分/ /项）项）n首页医师未签名或签名错误首页医师未签名或签名错误（0.50.5分分/ /项）项）n首首页页其其他他项项目目未未填填写写、填填写写错错误误或或填填写写不不规规范范（0.50.5分分/ /项）项）n首页费用信息漏填或错填首页费用信息漏填或错填（0.50.5分分/ /项）项）.单项扣单项扣0.5分的项目分的项目n手手术术病病例例前前未未完完成成常常规规检检查查（肝肝功功、肾肾功功、出出凝凝血血时时间间、HBSAGHBSAG、血血常常规规、尿尿常常规规、血血型、心电图、胸片等）型、心电图、胸片等） （0.50.5分分/ /项）项）共共5项项.
