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1、1第一篇 鼻科学及颅面疾病概 述鼻人体感觉器官，是呼吸的门户，承担着重要的生理功能。人类采用科学方法对鼻5 世纪初期，玻利维亚人B 首次对额窦进行了解剖学观察，在以后的 300 年时间里 （意大利）,F（意大利）,（奥地利），（法国），（匈牙利），（德国）等科学家从各个角度对鼻8 世纪中期，第一本鼻和鼻窦解剖学出版，作者是匈牙利人 G,由此奠定了鼻科学的发展基础。随着 1871 年达尔文人类起源和性选择论文的发表，人们对鼻较解剖学也有了较深的了解。这些知识的原始积累一直成为当代鼻科学（特别是鼻外科）的重要指引。与解剖学研究有所不同的是，鼻9 世纪末期确定了鼻的三大功能：呼吸、嗅觉、空气滤过与加
2、温加湿作用，20 世纪进一步阐明了鼻腔阻力、气体流动、鼻肺反射、纤毛输送系统、免疫反应、以及对下呼吸道的影响等一系列功能，但是直到今天我们仍然不能准确、全面地描述上述功能的作用原理与相互间的调节。例如三个鼻甲各自在鼻腔内的位置、形状、组织学结构都是不同的，其生理功能究竟有何不同，一旦缺失会对鼻腔产生什么影响？人类的鼻窦除了减轻头部重量和协助发音，是否还有其它功能？鼻粘膜特异性和非特异性保护功能是如何进行自身调节的？哪些因素（神经因素、化学因素）通过何种途径参与着血管、腺体的活动和炎细胞的趋化等等。对鼻如直到今天人们还不能对嗅觉进行准确的定量检测。因此鼻，解剖学发育的巨大差别、组织结构的多样和复
3、杂、以及对外界的开放性，决定了它成为全身疾病最高的发病部位。临床中的鼻部疾病以炎症性疾病、出血性疾病、肿瘤、外伤四个主要类别为主。先天性疾病和特种感染所占比例相对较少。与传染性疾病、代谢性疾病、遗传性疾病所不同的是，社会工业化、现代化进程的加快和物质生活水平的提高，非但未使鼻部炎症性疾病的发病率下降，反2而促其逐年上升。空气污染、有害物质颗粒、病毒与细菌、人工合成化学物质成为鼻部被攻击的主要致病因素。人的一生中几乎没有人未患过鼻部疾病（如急性鼻炎），鼻变态反应的发病率可高达 1535，鼻窦炎的发病率约为815，慢性鼻炎的发病率就更高。同时上呼吸道的炎症性疾病通常对下呼吸道产生影响。鼻腔血运丰富
4、，出血性疾病也比较多见，除局部原因以外，血液性疾病、风湿热、高血压、传染性疾病、白血病等也时常发生鼻出血，老年人鼻出血常常是脑出血的前兆，都需要了解和鉴别。因此在临床诊疗鼻出血的时候要注意考虑全身因素的影响。鼻腔鼻窦恶性肿瘤发生率逐年上升，特点是局部破坏迅速但远处转移相对较少，对鼻窦肿瘤大范围的切除手术常常导致颜面部畸形和多器官功能障碍，而且五年存活率不高。随着放疗、化疗、介入、生物学治疗等周边学科技术以及鼻外科手术技术的提高，保留形态与功能的区域限局性手术取代大面积切除手术已逐渐成为趋势。鼻20 多年的历史，由于鼻野狭窄、缺少照明等原因，使手术的精细程度和疗效都受到很大影响，二十世纪七十年代
5、初期，鼻内镜和各种先进设备的出现使传统的鼻外科手术方式发生了巨大变革，主要体现在以下几个方面：在良好照明和电视监视下手术精细程度大大增加，避免了许多盲目操作带来的副损伤。用微创性手术取代了破坏性手术，强调结构与功能重建。由于鼻科手术的特征是手术腔的开放性，因此更加强调手术后长时间药物治疗、冲洗和局部处理。利用解剖学优势，向周边区域延伸，诞生了经鼻内镜鼻眶外科和鼻颅底外科两个分支，即经鼻内进路手术治疗眶尖、眶周、眶内、颅底、颅内的某些疾病，而这些疾病往往都是眼科与脑外科传统手术难以接近和到达的部位，为此成为当代最具代表性的鼻鼻内镜微创外科的出现，带动一系列相关基础研究的进展，手术解剖学、形态学、
6、影象诊断学、以及以粘膜炎症发生、发展、调控为主要目标的病理生理学机制的研究丰富了鼻科学基础理论，推动了鼻科学的整体发展。无论是外科治疗还是药物治疗，维护和改善鼻腔冲洗（水）不仅仅是治疗的重要内容，已经逐渐成为人类鼻腔保健的重要方式。某些对粘膜形态与功能有严重影响的药物应禁3止使用（如盐酸萘甲唑啉麻黄素类减充血剂的浓度和连续使用的时间也应限制，也不推荐使用鼻甲粘膜下注射长效激素或腐蚀性强的药物的治疗方法。当代鼻粘膜炎性疾病治疗的主体药物是局部糖皮质激素。近些年一些局部治疗方法如射频、微波、激光、电灼技术应用广泛，对鼻腔止血有肯定的疗效，但在治疗鼻甲增生时可造成大面积粘膜损伤，因此建议使用低温等离
7、子粘膜下消融技术，同时不提倡各种类型的神经切断术治疗鼻粘膜炎性疾病。总之对鼻病的治疗已经逐渐摆脱破坏性手段，而更加注重的是维护和改善功能。（许庚）第一章 鼻应用解剖学及生理学鼻是人体重要的呼吸、嗅觉器官，分成外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。对鼻解剖学的了解，主要从鼻的骨和软骨结构、神经和血管分布、毗邻的结构入手，重点了解这些解剖结构对临床的指导意义。包括下列方面：外鼻支架的构成、固有鼻腔四壁、前后鼻孔的构成、鼻粘膜的组织学特点、鼻腔的神经及血管分布、鼻窦的位置形态特征及其毗邻、各鼻窦的解剖特点、鼻和鼻窦的生理。第一节 鼻应用解剖学鼻分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。外鼻位于面部正中间，后方为鼻腔，鼻腔的上方
8、、上后方和两侧共有 4 对鼻窦，分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。一、外鼻外鼻（骨和软骨构成支架，外覆以软组织和皮肤。（一）外鼻形状外鼻形似一个基底向下的三棱锥体，上窄下宽。前棱上端位于两眶之间，与额部相连，称为鼻根（向下为鼻梁（前棱的下端为鼻尖（鼻梁的两侧为鼻背（鼻尖两侧的半圆形隆起称为鼻翼（三棱锥体的底部为鼻底（鼻底被鼻中隔的前下缘及大翼软骨的内侧脚构成的鼻小柱（成左右两个前鼻孔（鼻翼向外侧与面颊交界处有一浅沟称为鼻4唇沟(根据形态美学要求，鼻自鼻根至鼻尖的直线距离，约占面长度的 13 较合适，鼻宽相当于鼻长的 70（图 1（二）外鼻骨性支架骨部支架上方为额骨的鼻部、鼻骨（两侧为上颌骨额突。
9、额骨的鼻骨切迹与鼻骨相连，成为鼻骨的坚强支撑点。鼻骨成对，其上缘、外侧缘和下缘分别与额骨、上颌骨额突、鼻外侧软骨上缘连接，鼻骨后面的鼻骨嵴与额嵴、筛骨垂直板和鼻中隔软骨连接。鼻骨上端窄而厚，下端宽而薄，在外力作用于鼻根部时，容易发生鼻骨骨折，故临床上的鼻骨骨折多数发生在下 23 处，如鼻骨下端发生内沉，可造成鞍鼻。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘和上颌骨腭突游离缘共同围成梨状孔（鼻骨下缘为梨状孔的最高点，如果此处特别高耸，则称为驼峰鼻。（三）外鼻软骨支架外鼻软骨支架主要由鼻外侧软骨（隔背软骨）和大翼软骨组成，另有数目不等的小软骨，如籽状软骨的小翼软骨参与，借助于致密的结缔组织附着在梨状孔边缘，各软骨之
10、间也通过结缔组织连接，故该支架弹性很大，在一般外力作用下,变形后可以回复原形，不易导致局部畸形。由于其形状、大小和结构的不同，故构成了人类各家族和种族的鼻型特点（图 1鼻外侧软骨（名隔背软骨鼻背板（of 位于鼻梁与鼻背的侧面，上方连接鼻骨下缘和上颌骨额突，两侧鼻外侧软骨的内侧缘，在鼻中线会合并连接鼻中隔软骨的前上缘。隔背软骨（底面观呈“ ”，两侧翼为鼻外侧软骨，中间为鼻隔板（即鼻中隔软骨（大翼软骨（名下侧鼻软骨（呈马蹄形，外侧脚构成鼻翼支架，左右内侧脚夹住鼻中隔软骨前下缘构成鼻小柱支架。小翼软骨（ 1籽状软骨（统称为鼻副软骨(充填于鼻外侧软骨和大翼软骨之间。（四）外鼻皮肤外鼻部皮肤厚薄不一，鼻
11、根、鼻梁及其侧面皮肤较薄，皮下组织较疏松，可以出现皱纹。鼻尖、鼻翼和鼻前庭皮肤较厚，与下方的纤维组织和软骨膜连接紧密，炎症时皮肤肿胀压迫神经末梢，引起比较剧烈的疼痛。外鼻部皮肤含有较多汗腺和皮脂腺，上部皮肤含汗腺较多，下部含皮脂腺较多，以鼻尖和鼻翼最明显，是粉刺、痤疮、疖肿及酒渣鼻的好发部位。（五）外鼻神经有感觉神经和运动神经。感觉神经为三叉神经眼神经的末梢神经鼻睫神经和上颌神经的分支眶下神经所支配，以上颌神经为主。运动神经主要为面神经颊支，支配鼻部运动。（六）外鼻血管及淋巴动脉：外鼻的动脉主要由鼻背动脉、筛前动脉、额动脉、面动脉、上唇动脉、眶下动脉的分支。静脉：外鼻的静脉分别经内眦静脉（面前
12、静脉（入颈内静脉。但内眦静脉可经眼上、下静脉与海绵窦相通，面部静脉管内无瓣膜，血液可上下流通，故当鼻面部感染或疖肿时，若治疗不当或用力挤压，则可引起海绵窦血栓性静脉炎或其它颅内并发症。淋巴：外鼻的淋巴管汇集于下颌下淋巴结、耳前淋巴结和腮腺淋巴结。二、鼻腔鼻腔（鼻中隔分为左右各一，每侧鼻腔为一前后开放的狭长腔隙，冠状切面呈三角形，顶部较窄，底部较宽，前起于前鼻孔，后止于后鼻孔。每侧鼻腔分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。（一）鼻前庭鼻前庭（于前鼻孔和固有鼻腔之间的空腔，位于鼻腔最前段，起于鼻缘，止于鼻内孔（鼻阈 鼻大翼软骨的弧形隆起为鼻前庭的支架。鼻内孔较前鼻孔狭小，为鼻腔最狭窄处，对鼻的呼吸功能有重要
13、的影响。6鼻前庭披覆皮肤，富于粗硬的鼻毛，并富有皮脂腺和汗腺，在男性犹为丰富，鼻前庭较易发生疖肿，且疼痛剧烈。前鼻孔由鼻翼的游离缘、鼻小柱和上唇围绕而成。（二）固有鼻腔简称为鼻腔，前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，由内、外、顶、底四壁组成。1鼻腔内侧壁：为鼻中隔（有骨部和软骨部二部份。骨部为筛骨垂直板（of 犁骨（软骨部为鼻中隔软骨和下侧鼻软骨内侧脚。软骨膜和骨膜外面覆盖有粘膜（图 1鼻中隔常有轻度偏曲、嵴突和距状突，在不伴有症状时可以不进行处理。利氏动脉区(利特尔区，由颈内动脉和颈外动脉系统的分支在在鼻中隔最前下部分粘膜内血管汇集成丛，称为利特尔区，此处粘膜常发生上皮化生，并呈现小血管扩张和表皮脱落，因此最易出血，大多数鼻出血皆源于此，故亦称鼻中隔易出血区。2外侧壁：是鼻解剖结构中最为复杂的区域，也和鼻窦炎的发病有密切关系，分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。外侧壁上有突出于鼻腔中的三个呈阶梯状排列的骨性组织，游离缘皆向内下方悬垂，分别为上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。下鼻甲为独立的骨质，中、上鼻甲为筛骨的一部分。上、中、下鼻甲大小皆递次缩小 13，前端的位置又依次后退
