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1、受理编号：鲁卫医申字( )第 号（空）受理日期： 年 月 日 （空） 医疗机构校验申请书申 请 单位： （章） （盖章） 法定代表人 ： （章） （盖章）（主要负责人）登记号 （填写机构代码号）（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 （空）中华人民共和国卫生部制附表 14-2 医医 疗疗 机机 构构 简简 况况（此页如实填写）医疗机构名称开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ）隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖
2、市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址 市 县 号组织机构代码邮政编码联系人电 话传 真姓名 性别姓名 性别出生年月 专业出生年月 专业 职务 职称职务 职称最高学历最高学历法 定 代 表 人身份证号码主 要 负 责 人身份证号码占地平方米 面积 建筑 平方米 面积建筑面积中 平方米 业务用房面积门诊建平方米 筑面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备
3、注附表 14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”（此页需与副本对应）代码代码 诊疗科目诊疗科目 备注备注 代码代码 诊疗科目诊疗科目 备注备注01. 预防保健科预防保健科02. 全科医疗科全科医疗科03. 内科内科 03.01 呼吸内科专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业 03.05 血液内科专业 03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 03.10 老年病专业 03.11 其他 04. 外科外科 04.01 普通外科专业 04.01.01 肝脏移植项目 04
4、.01.02 胰腺移植项目 04.01.03 小肠移植项目 04.02 神经外科专业 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.04.01 肾脏移植项目 04.05 胸外科专业 04.05.01 肺脏移植项目 04.06 心脏大血管外科专业 04.06.01 心脏移植项目 04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 04.09 其他05. 妇产科妇产科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 05.06 其他06. 妇女保健科妇女保健科 06.01 青春期保健专业 06.02 围产期保健专业
5、 06.03 更年期保健专业 06.04 妇女心理卫生专业 06.05 妇女营养专业 06.06 其他07. 儿科儿科 07.01 新生儿专业 07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业 07.04 小儿呼吸专业 07.05 小儿心脏病专业 07.06 小儿肾病专业 07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病学专业 07.09 小儿内分泌专业 07.10 小儿遗传病专业 07.11 小儿免疫专业 07.12 其他08. 小儿外科小儿外科 08.01 小儿普通外科专业 08.02 小儿骨科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 08.04 小儿胸心外科专业 08.05 小儿神经外科
6、专业 08.06 其他09. 儿童保健科儿童保健科 09.01 儿童生长发育专业 09.02 儿童营养专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业附表 14-3-2 医疗机构诊疗科目申报表医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码代码 诊疗科目诊疗科目 备注备注 代码代码 诊疗科目诊疗科目 备注备注09.05 儿童康复专业 09.06 其他 10. 眼科眼科11. 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 11.01 耳科专业 11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业 11.04 其他12. 口腔科口腔科 12.01 牙体牙髓病专业 12.02 牙周病专业 12.03 口腔粘膜病专业 12.
7、04 儿童口腔专业 12.05 口腔颌面外科专业 12.06 口腔修复专业 12.07 口腔正畸专业 12.08 口腔种植专业 12.09 口腔麻醉专业 12.10 口腔颌面医学影像专业 12.11 口腔病理专业 12.12 预防口腔专业 12.13 其他 13. 皮肤科皮肤科 13.01 皮肤病专业 13.02 性传播疾病专业 13.03 其他14. 医疗美容科医疗美容科 14.01 美容外科 14.02 美容牙科14.03 美容皮肤科 14.04 美容中医科15. 精神科精神科 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 15.05
8、 社区防治专业 15.06 临床心理专业 15.07 司法精神专业 15.08 其他16. 传染科传染科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业 16.07 其他17. 结核病科结核病科 18. 地方病科地方病科 19. 肿瘤科肿瘤科 20. 急诊医学科急诊医学科 21. 康复医学科康复医学科 22. 运动医学科运动医学科23. 职业病科职业病科 23.01 职业中毒专业 23.02 尘肺专业附表 14-3-3 医疗机构诊疗科目申报表医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代
9、码代码 诊疗科目诊疗科目 备注备注 代码代码 诊疗科目诊疗科目 备注备注23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业 23.06 其他24. 临终关怀科临终关怀科 25. 特种医学与军事医学科特种医学与军事医学科 26. 麻醉科麻醉科 27. 疼痛科疼痛科 28. 重症医学科重症医学科30. 医学检验科医学检验科 30.01 临床体液，血液专业 30.02 临床微生物学专业 30.03 临床化学检验专业 30.04 临床免疫、血清学专业 30.05 临床细胞分子遗传学专业 30.06 其他31. 病理科病理科32. 医学影像科医学影像科 32.01 X 线
10、诊断科专业 32.02 CT 诊断专业 32.03 磁共振成像诊断专业 32.04 核医学专业 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 32.08 神经肌肉电图专业 32.09 介入放射学专业 32.10 放射治疗专业32.11 其他 50. 中医科中医科 50.01 内科专业 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业 50.13 针灸科专业 50.14 推拿
