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1、建设有中国特色的公立医院制度 党的十七大将“人人享有基本医疗卫生服务”作为新时期卫生工作发展的目标。中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称意见）提出，要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全体人民提供”，这是对新中国党的卫生工作方针的继承和发展，是我们 60 余年医疗卫生事业伟大实践和宝贵经验的概括和总结，是新时期卫生工作从理念到体制的重大成就。公立医院在我国医疗服务体系中占主导地位，是基本医疗服务的提供主体。坚持公立医院的公益性质，按照“保基本、强基层、建机制”的根本原则，围绕“上下联动、内增活力、外加推力”的基本思路，不断深化公立医院改革，建设和发展中国特色公立医院制度，是
2、适应我国经济社会发展水平、保障人人享有基本医疗卫生服务的必由之路。符合我国国情的历史选择伴随着新中国的成长，我国公立医院体系已走过了六十余年的发展历程。新中国成立伊始，面对一个人口多、底子薄、经济社会发展落后的大国，中国共产党充分发挥社会主义制度的优越性，通过建设覆盖城乡的公立医院体系，初步解决了群众的看病就医问题。事实证明，历史和人民选择了社会主义制度，社会主义中国的政治制度和经济制度选择了以公立医院制度为重要组成部分的中国特色基本医疗卫生制度。中国共产党本着来自人民、植根人民、服务人民的质朴情怀，不回避矛盾，不畏惧困难，遇到问题，解决问题，推动我国公立医院制度逐步建立健全，在保障人民身体健
3、康、培养医学合格人才、引领医学科学发展方面发挥了主体作用。回顾 60 余年公立医院改革发展历史，我们在三个历史阶段做好了三件事情在改革开放前的 30 年，我们通过建立三级医疗卫生服务网，保障城乡居民享受医疗服务的可及性。新中国成立伊始，中国共产党为了解决全体人民的看病就医问题，确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作“四大方针”，明确了医疗卫生事业的服务对象、工作方针、实践手段以及实现形式。通过建立城市省、地、县三级公立医院网络和农村县、乡、村三级医疗卫生服务网络，到 1978 年，初步形成了覆盖城乡的医疗卫生三级网络，确保医疗卫生体系为全体人民服务，建立
4、起适合中国国情的医疗卫生体制，用仅占世界卫生资源总量 2%的资源基本解决了全世界 1/6 人口的看病就医问题，探索出了富有中国特色的医疗卫生体制。改革开放以来，我们通过激活微观激励机制，调动医务人员积极性，提升医疗服务体系的运行效率和服务能力。为解决计划经济体制下医疗机构出现的一些问题，例如医院机制僵化、资源动员不足、运行绩效不高、内部机制不活以及由此引发的“看病难、住院难、手术难”等，公立医院以激活微观机制为重点，允许社会资本办医，公立医院可以通过服务收费弥补财政补偿的不足，同时扩大医疗机构自主权，引入竞争机制，通过改变微观运行方式来强化激励。这充分调动了医务人员工作积极性，基本满足了人民群
5、众快速增长的医疗卫生服务需求。近 15 年来，我们通过建立社会化的医疗费用分担机制，保障人民有能力享受现代医学的发展成果。伴随着医疗技术水平的提高和经济社会的快速发展，医疗费用持续上涨，建立社会化的医疗费用分担机制就成为历史必然。15 年来，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险三项基本医疗保障制度取得突破性进展，目前已经覆盖超过 13 亿人口，中国共产党以政府的力量托起了世界上最大的医疗保障制度，为缓解新形势下出现的“看病贵”问题作出了重要贡献，同富有活力的三级医疗服务体系共同筑成我国医疗卫生体系的两大支柱。应当说，我国医疗卫生事业的改革发展始终坚持中国共产党的领导，始
6、终适应经济社会发展的宏观环境，始终围绕人民群众的医疗服务需求，把握国情，顺势而为。没有三级医疗卫生服务网发挥历史作用，就无以建立覆盖全体人民的服务体系；没有微观机制的调动激活，就无以在医疗资源极其有限的情况下解决 13 亿人口的看病就医问题。从历史看未来，必须以历史唯物主义的观点审视我国不同历史发展阶段，必须以实事求是的眼光看待广大医务人员的艰苦劳动，必须以科学客观的态度对待当前医疗卫生体系存在的问题，倍加珍惜并不断发展 60 年卫生工作积累的经验，继承新中国成立以来三个阶段卫生工作留下的宝贵财富，即三级网的宏观资源配置体制、简政放权、多劳多得的微观激励机制和医疗保障的费用分担机制，构建中国特
7、色医疗卫生制度。回顾我国医疗卫生事业改革发展的历史，我们得到了 5 点基本启示和经验第一，要坚持党和政府对卫生工作的领导。六十多年来，我国医疗卫生体系的改革发展充分发挥了社会主义制度的优越性。建国初期，人民政府充分发挥动员能力强、组织水平高的优势，广泛动员医务工作者和广大群众参与公共卫生运动。改革开放以后，坚持卫生工作为人民健康服务的根本宗旨，坚持公立医院的公益性质，强化政府责任，弘扬救死扶伤的人道主义精神和职业操守。卫生工作始终是政府的重要职能，是履行党和政府对人民责任的重要体现。第二，要从国家经济社会发展的实际出发，建设中国特色的医疗卫生事业。坚持实事求是，与时俱进的态度，充分遵循医学科学
8、的发展规律，在发展中解决问题，不照抄国外理念或模式。医疗卫生制度是中国特色社会主义制度的重要组成部分，“中国特色”意味着对中国国情的认识和把握，中国共产党和中国人民只能创造和选择适合中国国情的模式，走自己的道路。第三，要统筹推进城乡医疗卫生体系的改革与发展。我国医药卫生事业的改革发展不能脱离社会主义初级阶段的基本国情。总体来看，当前医药卫生事业主要存在着“不协调、不平衡和不适应”的问题。不协调，即医疗体系发展在城乡、地区和区域之间不协调；不平衡，即医疗保障体系、医疗服务体系和医药产业发展不平衡，服务体系和医药产业率先发展，保障体系建设相对滞后，人民群众看病负担仍然较重；不适应，即医保、医疗和医
9、药三方面改革发展均与人民群众日益增长的医疗服务需求不适应。“看病难、看病贵”是“不协调、不平衡和不适应”的具体体现，这里面既有改革的问题，又有发展的问题。改革的重点是体制机制创新，发展的关键是人才队伍建设。要深刻把握改革与发展的关系，即改革为发展开辟了道路，发展是改革的最终目的。第四，要在坚持政府主导的同时，充分发挥市场机制的作用。坚持政府主导，是社会主义制度的必然选择；发挥市场机制，是市场经济体制的必然要求。在我国的长期实践中，市场机制的发挥在宏观和微观层面均有所体现：在宏观层面，鼓励社会资本办医，满足人民群众多层次的医疗服务需求；在微观层面，激活运行机制，调动医务人员积极性。可以说政府的职
10、能更多地体现在公益性方面；市场的作用更多地体现在积极性方面。公益性的实现以积极性为支撑，积极性的调动以公益性为方向，二者的辩证统一，是解决群众看病就医问题的重要保障。第五，注重体系协同发展和政策协调配套。一是要统筹发展医疗保障体系和医疗服务体系。围绕人人享有基本医疗卫生服务的目标，医疗保障体系提供了经济基础，医疗服务体系建立了服务载体；前者实现财务保障，后者落实服务保障。二是要注重体系内部各个子系统的协同发展。在医疗保障体系内部，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗要配套发展，逐步缩小差距，同时发展商业医疗保险，形成多元办保；在医疗服务体系内部，不同级别、不同功能的医疗卫生机构
11、要建立分工协作机制，推动形成分级诊疗格局的形成，提升服务体系整体绩效。三是要注意多种政策工具的协调配合，充分发挥多项政策的协同作用。做好公立医院改革的制度设计公立医院在我国医疗服务体系中占主导地位，是基本医疗服务的提供主体。坚持公立医院的公益性质，按照“保基本、强基层、建机制”的根本原则，围绕“上下联动、内增活力、外加推力”的基本思路，不断深化公立医院改革，建设和发展中国特色公立医院制度，是适应我国经济社会发展水平、保障人人享有基本医疗卫生服务的必由之路。目前，我国公立医院改革以解决群众“看病贵、看病难”问题为目标。而解决“看病难”问题，就是要扩充资源总量、优化资源配置、缓解供需矛盾，其核心是
12、破解人才瓶颈，同时通过调动医务人员积极性，确保人尽其才。解决“看病贵”问题，既要不断完善基本医疗保障制度，强化费用分担，又要加强医疗保障体系对医疗服务体系的引导和制约，促进两大体系协同发展，保证以社会可承受的成本提供高质量的医疗卫生服务。完善覆盖城乡的三级医疗服务体系，扩充优质医疗资源总供给必须继承和发展建国以来三级网的宏观资源配置体制，以实现居民半小时之内到达一所基层医疗卫生机构、24 小时之内转诊到一所二级以上医院的目标，使群众能够公平可及地享受基本医疗服务。在“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”的原则下，一方面，要建立健全三级医疗服
13、务体系的基本构架。在既往三级网的基础上，进一步强化医学中心的龙头带动作用和县级医院作为城乡医疗服务体系的枢纽作用。国家对公立医院分层级设置，不同层级的公立医院功能定位不同。在国家层面，综合考虑地理因素和经济社会发展水平，划分67 个大区，在每个大区设立国家医学中心，代表国家医学前沿水平，并承担人才培养和科学研究职责；在各省设立省级医学中心，代表区域医学先进水平，基本解决省内疑难重症患者的诊疗，并承担一定的人才培养、科学研究和省内医务人员在职教育工作；各地级市设立若干公立医院，探索将目前的区级医院统一上划到地级市管理；县（市）公立医院除承担县域居民常见病、多发病诊疗的医疗职责外，还对县域医务人员
14、进行培训和指导，并承担部分公共卫生职责，使得县域内就诊率超过 90%，实现“大病不出县”。最终在全国范围内，政府重点办好 100 所左右的医学中心、1000 所左右地市级医院和 2000 所左右县（市）级医院，使之成为医疗体系的骨干。同时保证全国有 50000 所左右的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）承担网底功能。另一方面，要建立医疗服务体系内部的分工协作机制。以公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局的形成。建立城市三级医院与县级医院长期稳定的分工协作机制，对城乡对口支援作制度性安排。通过建立资源纵向整合的医疗联合体、医疗集团，实行县乡一体化
15、管理等，提升医疗服务体系的整体效率和服务水平。此外，要扩大优质医疗资源的总供给，建立科学完善的人才培养体系。产生我国“看病难”问题的一个重要原因是优质医疗资源总量不足和配置不均衡。虽然我国每千人口执业（助理）医师数达到 1.82 人，但其中本科及以上学历的不足一半，特别是基层卫生人才严重短缺，难以满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。要通过建立健全住院医师规范化培训制度和全科医生制度，提升医务人员基本临床能力的同质性，促进医疗服务的公平提供。以激活医疗机构微观运行效率、调动医务人员积极性为核心，推动公立医院机制创新在我国现阶段，进一步释放医疗机构微观活力、调动医务人员积极性仍然是解决医疗服务
16、供需矛盾、缓解群众“看病难”问题的重要举措。从医院内部来看，调动医务人员积极性的关键是改革人事分配制度。既要建立竞争性的人事制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，形成能进能出、能上能下的动态用人机制，又要建立激励性的分配制度。改革分配制度，既要提升收入待遇整体水平，又要调整分配结构。从国际经验来看，医务人员平均收入水平应当为当地社会平均工资水平的 3 倍以上。要提高医院支出中人员经费支出所占的比重，力争经过 5 年左右时间从占支出 25%30%左右提高到 40%50%。同时，还要优化分配结构，在收入中既有体现职级的固定薪酬，又要有体现医疗服务质量、数量、技术难度、患者满意度等绩效指标的可变薪酬，调动医务人员提供优质服务的积极性。然而，积极性的调动并非仅是医疗机构内部改革的问题，更需要一系列外部政策的支撑。因此，以调动积极性为目标推动公立医院机制创新，是改革的关键。因此，首先，要完善公立医院补偿机制，为调动医院积极性提供经济基础。政府唯有真正落实对公立医院基本建设和设备购置的投入政策，才能确保医院切实转变支出方向，从注重硬件投资转向将支出着重用于改善医务人员收入待遇方面来
