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1、医学论文医学论文-伤寒论伤寒论下利证常变辨证论治思维探讨下利证常变辨证论治思维探讨【 【摘要摘要】 】 阐常述变，是仲景辨证论治的一大特色。探讨伤寒论的常变思维观，对于深刻 理解仲景辨证论治的基本精神，掌握伤寒论的诊治大法，开拓医者的辨治思路 ，具有重要的意义。文章以仲景对下利证的常变法辨证论治为例，简要分析了其 临床辨治疾病的常变思维观。“常者易以知，变者应难识”，不拘泥常法，而能灵活 地运用变法论治，更具有实际意义。 【 【关关键词键词】 】 伤寒论 常变思维观 下利证 辨证论治伤寒论虽成书于一千七百多年前，但对后世影响至为深广，其巨大成就在于确 立了辨证论治的基本原则。辨证论治的精神实质
2、，用仲景的话说，就是“观其脉证 ，知犯何逆，随证治之。”这句话可视为临床辨证论治的总治则。仲景论病，极善 于阐常述变，灵活辨治，而且阐常简，述变繁；阐常少，述变多。这与后世的医家 著作、尤其是现代中医学教科书的阐述方法及辨证思维大相径庭，因而成为仲景 学说中最有特色之处。正因于此，探讨伤寒论的常变思维观，对于深刻理解仲 景辨证论治的基本精神，掌握伤寒论的诊治大法，开拓医者的辨治思路，具有 重要的意义。本文以仲景对下利证的辨证论治为例，简要分析了其临床辨治疾病 的常变思维观。下利，为临床常见病证之一，在伤寒论与金匮要略中，是对泄泻与痢疾的统 称。伤寒论中对下利的论述极为详细，据统计涉及下利的条文
3、达九十条之多， 其中有证有方者五十余条，有关治利方剂越三十余首，为下利的辨证论治奠定了 基础，被后世奉为圭臬1。本文拟从常、变法两个方面探讨仲景对下利证的辨证 论治。1 常法治利探常法治利探讨讨常法，即临床常用之法，是针对下利之常见病机而设的常规治法。知常才能述变 ，所以只有掌握了常法治利，才能针对特殊情况的下利而灵活地采用变法。1.1 清热止利法热陷大肠，或湿热下注，是邪热下利的常见病机，因此清热止利是治 疗下利证的常法。治疗时应根据热利在气在血的不同，而采用不同方法。热在气 分又兼表证的“协热利”，用葛根黄芩黄连汤（34，条文序号以赵开美复刻宋本为 准，下同。）表里双解，清热止利；热在血分
4、下利脓血的热利，则用白头翁汤（371， 373）清热燥湿，凉血止利。1.2 温阳止利法脾阳虚衰，运化失职；或肾阳虚衰，失于固摄，是寒性下利的常见病机，故寒利往往见于太阴病和少阴病。温法是治疗太阴病与少阴病的常法，当然也 是治疗寒利的常法，所不同者，有温脾（太阴）与温肾（少阴）之别。温脾止利，选 理中丸（汤）（386）、桂枝人参汤（163）。其中，后者为与痞证的类证鉴别而设，适 用于既有表证又有里虚的表里同病，有表里两解，但重在温里之功。温肾阳止利 ，则首选四逆汤，如原文225，317，353，354，370，388，389等条。1.3 清温并用止利法此法主要治疗寒热错杂的下利证，一般是上热下寒
5、证，因此，其“ 清”是针对上热，其“温”是针对下寒。所以，从根本上说，仍属温阳止利的范畴。 但本下利证的病机寒热错杂，又有不可明确划分的上热下寒的情况，如乌梅丸所 治的“久利”，所以，当属有别于清热止利与温阳止利的又一种较为复杂的止利法 。若以热扰胸膈，虚烦不得眠为主，兼见中寒下利的，选用栀子干姜汤（80）。胃热 脾寒的上热下寒下利，选用干姜黄芩黄连人参汤（359）。另外，本方只煎服1次， 以取轻清之气，使药力分走上下，消除寒热格拒，充分体现了仲景用药之巧。肺 热脾寒，而见下利、咽喉不利、吐脓血、四肢厥逆等症者，选麻黄升麻汤（357）。33 8条乌梅丸主治气血双虚，阴阳紊乱，寒热错杂的久利。1
6、.4 固涩止利法固涩止利，是治疗下焦虚寒滑脱性下利的治法，尤其是下利兼有便脓 血时，收涩之药，不但固肠，还能止血。其中，赤石脂禹余粮汤（159），为治下焦虚 寒久利滑脱之良方。桃花汤（306，307），适用于少阴虚寒所致的滑脱性下利又伴“ 便脓血”的情况。本方煎服方法独具新意：赤石脂一半入煎，取其温涩之气，从整 体求治；一半为末冲服，取其黏附肠中，加强收敛涩肠之效，从局部求治。整体局 部并举，取效尤速，可谓药治之巧，很好地体现了仲景治法的创新精神。2 变变法治利探法治利探讨讨所谓变法治利，是相对于前面所述的常法治利而言的，亦即针对临床特殊病机或 特殊下利而设的有别于常规治利法的治法。这类治利法
7、，虽非临床常用之法，但 其辨证论治的意义却不容忽视，因为变法治利往往反映了中医活泼灵动的辨证 思维。2.1 逆流挽舟法所谓逆流挽舟，是清代医家喻昌创立的治疗痢疾初起兼有表证的治 法。其实，这种止利法在伤寒论中即有体现，如32条葛根汤证。本条下利为太 阳阳明合病而致。病机为太阳表邪郁闭过重，太阳寒水之气内逼阳明，胃肠传导 功能失司。虽表里同病，但表病是先因，是病本，治病求本，故治疗重点在于解太 阳之邪。表邪得解，津液得升，胃肠功能得以恢复则下利自止。本法适应于下利 兼发热恶寒、脉浮等表证者。2.2 通因通用法通因通用，是内经提出的特殊治法，非常规治法，亦即变法治法。 如三承气汤证本来是用于阳明实
8、热内结，大便秘结证候的。伤寒论105，256，3 21，374条用之，则属于“通泻燥热实邪以止利的通因通用”法。152条十枣汤之逐水止利，也属通因通用之治，适用于水饮内停，下趋大肠之下利。金匮要略的 甘遂半夏汤证，则属逐饮止利，适用于肠有留饮而下利者。2.3 利小便实大便法若体内水液代谢发生紊乱，当入膀胱之水，不循常道反趋入大肠 ，即可致利。治疗这种下利，就要着眼于调节水液之代谢，即所谓“利小便实大便” 。亦即强化膀胱的气化排水之功能，让体内之水少走大肠，那么大便自然就“实” 了。如159条即提到的下利“复不止者，当利其小便”，即指用此法。386条五苓散证 、316条真武汤证，也都可归属于“利
9、小便以实大便”法的具体证治。其中，五苓散 适于下利水泻，兼小便短少的水湿下利证。真武汤适于阳虚水泛下利证，以阳虚 水泛、心悸厥逆为主，兼有下利，小便不利，腹痛，脉沉，舌胖质淡、苔滑等症。2.4 升阳止利法中气下陷常致脱肛及下利，伤寒论中又提示虚阳下陷也会导致下 利。中气下陷者，当升降中气以止利；阳气下陷者，自当升举阳气以止利。原文31 4、315条即是用白通汤升阳止利，适用于阳虚下陷，症见下利滑脱，四肢厥冷，呕 吐，微烦，脉沉微恶寒者。2.5 宣郁通阳法气滞会形成便秘，亦会导致“泄利下重”。肝气失疏，气滞阳郁，克犯胃 肠，胃肠之气升降失职，则“泄利”在所难免，只不过此种“泄利”，一是必兼“下重
10、” ，因为“下重”一症，是胃肠气机郁滞的常见症；二是并非水泻，多属大便溏泻而已 。对于这种“泄利下重”，当治以宣郁通阳之法，阳气宣通则湿化利止；气郁得畅， 则下重自除。原文318条四逆散证所治下利，即是由肝胃气滞，升降失常，湿浊下 趋导致。2.6 辛开苦降法还有一种下利证，虽然临床有时不以下利为主症，但确实既不属寒利 ，又不属热利，更非传统观点所说的“寒热互结”等，而是由脾胃呆滞，气滞湿阻， 升降失常所导致的心下痞兼下利证。治疗这种痞利，前面的清热止利与温阳止利 法均不适用，而应辛开苦降，畅通气机，使脾胃和，气机畅，升降复，则痞利自愈 。因此，从下利治法的角度讲，不妨叫做辛开苦降止利法。如14
11、9条半夏泻心汤证 、157条生姜泻心汤证及158条甘草泻心汤证，均属于此。三方虽均用于心下痞而 下利证，但半夏泻心汤证以胃气上逆为主，以心下痞、呕逆为主要表现；生姜泻心 汤证以夹有水饮食滞为主，故以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣为主要表现；甘草 泻心汤证以脾胃虚弱为主，故以心下痞硬、下利急迫、水谷不化为主要表现。2.7 和解少阳法少阳属胆，胆属木，木克土，所以，少阳为病常影响胃肠，除易出现的 “喜呕”外，还会出现下利证。少阳病之下利，其治自当和解少阳，清泻胆火，疏达 气机。另外，少阳与厥阴互为表里，且胆与肝同居中焦，常相互为病，肝为血脏， 所以少阳病之下利，又常带有“便脓血”的特点。因此，少阳病
12、下利之治，每每要运 用血分药。原文172条黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证、165条大柴胡汤证皆属和解 少阳止利法。前者适用于太少合病下利或兼呕者；后者适于少阳枢机不利，胆胃 功能失常之下利，常伴见往来寒热，心下急或心中痞硬，呕吐下利，郁郁微烦等。2.8 滋阴润燥法 下利常为水湿或阳虚为患，少有阴虚燥热的情况，故滋阴润燥法治疗下利，当属 变法治利的范畴。本法适用于少阴病虚热下利证。“少阴”本有阴气较少之意，若 又肾阴素虚，或下利伤阴，阴虚化热，兼脾虚失运而下利者，治以猪肤汤（310）滋 阴润燥，健脾止利；若阴虚有热，兼水饮内停，水趋大肠而下利者，治以猪苓汤（3 19）育阴清热，利水止利。2.9 针灸
13、止利法除用药物外，仲景还灵活地采取温灸、针刺等应急措施，以补方药之 不及，这也很好地体现了仲景治利方法的灵活多变性。伤寒论中以灸或刺治利 的条文仅有4条，即308条用刺法；292，325，362条用灸法。深研原文不难发现仲 景灸、刺大法的运用原则是：阳证宜刺，阴证宜灸。以上探讨了仲景对下利证的常变法辨证治疗，而我们尤其需要重视的是变法治 利。因为常法易为人知人识，而变法则难辨难用。对于疾病所表现出来的千变万 化的证候，不拘泥于常法，而能具体情况具体分析地用不同的变法灵活辨治更具 有实际意义。【 【参考文献参考文献】 】1 和红霞，都修波伤寒论下利治法探微J.江苏中医药，2003，24（3）：5
