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1、砺学教育砺学教育- 1 -砺学教育学生咨询情况调查评估表砺学教育学生咨询情况调查评估表姓名：姓名： 年级：年级： 文科文科 理科理科测评时间：测评时间： 年年 月月 日日请认真按实际情况填写以下调查评估内容，以下内容我们将为您保密，仅作请认真按实际情况填写以下调查评估内容，以下内容我们将为您保密，仅作 为教学评估使用。为教学评估使用。 （可多选）（可多选） 一、补课科目 （ ） A 英语 B 数学 C 物理 D 化学 E 生物 F 历史 G 地理 H 生物 二、最近三次考试该科成绩科目英语数学物理化学生物历史地理生物成绩三、其他科目成绩科目英语数学物理化学生物历史地理生物成绩四、在班级该科目成
2、绩排名 （ ） A.前十名 B.前三十名 C .前五十名 D.最后二十名五、在学校总体排名 （ ） A.前五十名 B.前二百名 C.五百到二百名之间 D.五百名之后六、补课意愿来自 （ ） A.家长 B.学生本人七、有什么兴趣爱好 （ ） A 体育类 B 文艺类 C 没什么特别喜欢的八、你的偶像是谁 九、在家由谁主要负责您的学习 （ ）A 爷爷 B 奶奶 C 爸爸 D 妈妈十、您的学习监管人每周在家时间 （ ） A 三天以内 B 超过三天 C 经常出差不在家十一、与父母平均交流频率 （ ） A 一个月一次 B 一周一次 C 基本没有 D 经常交流 十二、与同学接触交流程度 （ ）砺学教育砺学教
3、育- 2 -A 有很多朋友 B 朋友不多但很要好 C 基本没什么朋友 D 和周围同学都关系一般 十三、是否有自己的学习计划 （ ） A 有 B 没有 十四、周围同学的学习情况与自己相比 兴趣爱好 （ ） A 鼻子好 B 和自己差不多 C 比自己差点十五、周围同学有哪些兴趣爱好 （ ） A 游戏 B 体育类 C 文艺类 D 具体不太清楚十六、父母从事行业 （ ） A 一般工薪阶层 B 事业单位 C 商人 D 其他十七、是否有自己的学习计划 （ ） A 有 B 没有 十八、以前是否有过补课经历 （ ） A 有 B 没有十九（接十八） 、有的话是什么形式的 （ ） A 家教 B 一对一 C 跟小班教
4、学 D 大班教学二十（接十八） 、以前的补课老师是 （ ） A 在职教师 B 大学学生 C 专业的课后辅导教师二十一（接十八） 、为什么中断上次补课 （ ） A 已达到补课目的 B 教学环境不好（硬件设施 课堂纪律 ） C 难以接受授课老师的教 学方式 二十二、自己期望的补课方式 （ ） A 一对一 B 小班教学 C 自己没有仔细想过 二十三、自己对于参加专业辅导机构的补课每课时费用的心理价位 元/60 分钟二十四、你认为自己存在的问题有哪些 （ ） A 读不懂题目意思，老师解释完题目意思就会做了 B 自己不会做题，老师一讲就会 C 听不懂老师讲课内容 D 自己不会学习 E 自己也不清楚有哪些
5、问题二十五、通过本次补课学习希望达到何种效果 （ ） A 自己的问题能得到针对性解决 B 成绩有所提高就好 C 没具体想过，只要感觉有进 步就好二十六、针对此次补课您主要考虑因素 （ ）A 价格 B 培训效果 C 课程内容针对性 D 教师水平 E 补课时间 F 其他二十七、您如何接触补课培训机构？ （ ）砺学教育砺学教育- 3 -A 培训机构主动联系 B 互联网 C 同学/家长同事介绍 D 培训机构的专门演示/说明会 E 人力资源/培训刊物的广告 F 培训机构的公开课 G 其他_ _二十八、您选择辅导培训机构考虑的因素？ （ ）A 价格 B 培训机构的品牌和形象 C 服务的规范化程度 D 本行
6、业的经验 E 个性化的课程设计能力 F 培训师的名望 G 提供的课程覆盖范围 H 其他_二十九、您认为自己最适合的补课方式？ （ ）A 课堂讲师讲授 B 教师指导练习 C 自己先做题，有问题再问老师 D 跟同学一起自主学习其他： 三十、您希望培训师的风格 （ ）A 知识丰富 B 演讲技巧 C 生动 D 幽默 E 有激情 F 理性 G 其他： 三十一、您希望培训时段安排 （ ）A 晚上时间 B 周末时间 C 其他： 三十二、您希望单元培训时间 （ ）A 50 分钟 B 90 分钟 C 120 分钟 D 150 分钟 E 其他： 三十三、您在工作中学习中常遇到哪些困惑希望通过此次补课解决？希望通过培训达到什么样的效果？三十四、课程顾问的结论及建议结 论方 案 建 议砺学教育砺学教育- 4 -学生最后选择
