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1、新改扩建项目“三同时”备案审查系列表格建设项目安全设施“三同时” 申 报 表建设项目名称 主管 部门 建设 单位 年 月 日说 明 一、 本项目所称建设项目系指一切新、 改、 扩建项目（包括技术改造、 创新研制项目），以及开发 区建设、旧城改造、对安全生产可能造成影响的其他项目。 二、 所有区级部门批准、 核准、 备案的建设项目，包括外资、 港澳台投资、 股份制、 个人投资在区工 商行政管理局注册、申领执照的建设项目均应到广元市朝天区安全生产监督管理局申报登记。有辐射影 响的项目、 中央在川企业和省属、 直管企业的建设项目，跨市、 州的建设项目均须到广元市朝天区安全生 产监督管理局申报登记。
2、三、申报时，除持立项批复和项目建议书外，还须持有当地安全生产监督管理部门、行业主管部 门对该项目同意的意见。 四、建设项目安全设施“三同时”申报表一式四份，用钢笔或毛笔填写，报区安监局审查、签署 意见后，由项目建设单位、区安全生产监督管理部门、安全评价单位和建设单位主管部门备存一份。 五、建设单位申报登记的项目其性质、规模、建设地点发生重大变化，必须重新申报登记。建设性质总投资 （万元）建设地址邮 编立项审批、核 准、备案机关批文文号建设单位法定 代 表 人电 话建设单位 经 办 人电 话建设内容，生产规模，及对工艺流程、 主要设备、 主要原材料、 公用工程及辅助设施的安全因素、 影响 程度等
3、情况的简要说明： 该项目符合国家产业政策，选址符合规划布局和安全要求，同意按以下要求开展安全评价工作： 一、该项目安全评价的形式为： 1、安全预评价报告书。 2、安全专篇； 3、安全生产影响登记表。 4、专项安全评价。二、相应安全评价的编制单位 1、有资质的安全评价机构。 2、可研报告编制单位或有资质的安全评价机构。 3、项目建设单位。 4、有资质的安全评价机构。请按第 条要求办理，报 安全生产监督管理局确认。 经办人： 审 批： 审 核： 年 月 日 建设项目安全生产影响登记表建设项目名称 行业主管部门 建 设 单 位 年 月 日填 表 说 明 一、 建设项目安全生产影响登记表一式四份，区安
4、监局审查、 签署意见后，由项目审批单位、 区安全 生产监督管理部门、行业主管部门和建设单位备存一份。 二、 项目名称指项目立项批复、 核准、 备案时的名称，项目内容及规模按项目立项批复、 核准、 备案时 为准。 三、行业类别按电力、机械、军工、轻工、纺织、烟草、贸易、信产、其他等九类行业分类填写。 四、投资比例指安全设施投资占总投资的百分比。 五、如本表某些部分篇幅不够，可根据需要适当增加。 六、除审查和审批意见，此表由建设单位填写。项目名称建设单位法人代表联系人联系电话传真邮政编码建设地点建设性质新建改扩建技改研制行业类别及代码占地面积（平方米）使用面积（平方米）总投资（万元）安全投资 （万
5、元）投资 比例预期投产日期年 月 日预计年工作日天一、建设项目内容及规模二、主要原材料（包括名称、用量）：生产物料（生产需要的原材料、燃料、辅料和半成品）剩余物料（废品、废料，包括气态、液态和固态物质）三、主要设施规格、数量：四、 项目所在地、 施工作业区的选择及其平面布置，以及外环境关系图（项目所在地图、 总图及平面 图）：五、 生产工艺流程简述（主要设备、 主要原材料、 公用工程及辅助设施的安全因素、 影响程度等情况 的简要说明）：六、与项目相关的原安全生产设施情况（包括主要危险、有害因素种类、程度，治理措施）：七、 本项目新增主要危险、 有害因素种类、 程度，拟采取的安全生产防范措施（包
6、括建设期、 营运期 及原有安全隐患治理）：八、行业主管部门审查意见：经办人（签字）： （公 章） 年 月 日 九、安监部门审查意见经办人（签字）： （公 章） 年 月 日 建设项目安全设施初步设计审查表 建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 年 月 日一、建设单位情况单位名称单位性 质单位名称邮政编 码企业法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真E-mail单位概况：二、建设项目情况项目名称项目行业建设总投资（万元）职业安全卫生设施专 项投资（万元）投资来源批复文号项目生产规模（产值或产量）项目概况：三、项目设计情况设计单位名 称通讯地址联系方式资质证书设计单位法定代表人姓
7、名电 话传 真E-mail完成设计时间年 月 日安全专篇编制情况：专家组审查意见： 专家签名：年 月 日安监部门备案意见：盖 章年 月 日建设项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建、 改扩建、 技改、 迁建、 创新研 制）安 全 预 评 价 报 告 书 、 安 全 专 篇 备案部门及备案号可行性研究报告、初步设计 审查机关及批准文号、时间投资总概算万元其中职业安 全卫生设施万元实际总投资万元其中职业安 全卫生设施万元安全预评价报告书编制单位职业安全卫生设施设计单位职业安全卫生设施施工单位职业安全卫生设施验收单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时安全设施简述（可另纸写明）：
