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2、记录补打查房记录补打修修 改变习惯改变习惯体温单体温单、查房记录补打查房记录补打、修修改补充记录需要重新打印等改补充记录需要重新打印等改补充记录需要重新打印等改补充记录需要重新打印等上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历发展历程二电子病历发展历程二写病史的医生层次深度下降写病史的医生层次深度下降主治以上的医生主治以上的医生 写病史的医生层次深度下降写病史的医生层次深度下降主治以上的医生主治以上的医生彻底退出彻底退出彻底退出彻底退出 内涵质量基本没有了，愚蠢的错误增加内涵质量基本没有了，愚蠢的错误增加 帮助、提醒、质控的内容补充入程序帮助、提醒、质控的内容补充入程序
3、男、女左、男、女左、右右死死活活癌癌上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院死死、活活癌癌、非癌、非癌电子病历发展历程三电子病历发展历程三电子病历发展历程三电子病历发展历程三关掉关掉粘贴的功能粘贴的功能次次个字个字 关掉关掉COPY、COPY、粘贴的功能粘贴的功能一一次次1515个字个字增加引用功能增加引用功能 增加引用功能增加引用功能例例再入院再入院上次入院现病史上次入院现病史本次入院现本次入院现例例：再入院再入院：上次入院现病史上次入院现病史本次入院现本次入院现病史病史病史病史上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院基本内容基本内容电子病历发展历程电
4、子病历发展历程病历质量在线控制病历质量在线控制合理用药在线控制合理用药在线控制电子 病历电子 病历合理检查在线控制合理检查在线控制临床路径管控制临床路径管控制临床路径管临床路径管理理控制控制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院病史质量在线控制内容病史质量在线控制内容病史质量在线控制内容病史质量在线控制内容时控制时控制按时按按时按 时时限限控制控制按时按按时按成成依赖控制依赖控制顺序正确顺序正确 依赖控制依赖控制顺序正确顺序正确数量控制数量控制防止遗漏防止遗漏 数量控制数量控制防止遗漏防止遗漏逻辑控制逻辑控制内涵质量内涵质量 逻辑控制逻辑控制内涵质量内涵质量上海交通大学医
5、学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制时限控制入院录入院录时限控制时限控制入院录入院录在入院后在入院后小时内完成小时内完成 在入院后在入院后2424小时内完成小时内完成 入院时间为病区入院床位确认时间入院时间为病区入院床位确认时间 入院时间为病区入院床位确认时间入院时间为病区入院床位确认时间 保存入院录时保存入院录时，计算计算“间隔时间间隔时间”=“”=“记录时间记录时间”-”-保存入院录时保存入院录时，计算计算间隔时间间隔时间记录时间记录时间“入院时间”“入院时间” if “间隔时间”1440分钟，系统提示：“入院if “间隔时间”1440分钟，系统提示：“入院应在院应在院小
6、时完小时完前超时前超时系统系统录录应在应在入入院院后24后24小时完小时完成，目成，目前超时前超时”，”，系统系统不予不予保存保存。返回当前文档返回当前文档上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院保存保存。返回当前文档返回当前文档时限控制时限控制首病首病时限控制时限控制首病首病在入院后在入院后 小时内完成小时内完成 在入院后在入院后8 8小时内完成小时内完成 入院时间为病区入院床位确认时间入院时间为病区入院床位确认时间 入院时间为病区入院床位确认时间入院时间为病区入院床位确认时间 保存首次病程录时保存首次病程录时，计算计算“间隔时间间隔时间”=“”=“记录时记录时保存首次病
7、程录时保存首次病程录时，计算计算间隔时间间隔时间记录时记录时间”-“入院时间”间”-“入院时间” if “间隔时间”480分钟，系统提示：“首次if “间隔时间”480分钟，系统提示：“首次病应在患院病应在患院小时内完小时内完前超时前超时病病程录程录应在患应在患者入者入院院后8后8小时内完小时内完成，目成，目前超时前超时。”。”系统不予保存系统不予保存，返回当前文档返回当前文档上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院系统不予保存系统不予保存，返回当前文档返回当前文档时限控制时限控制抢救记录抢救记录时限控制时限控制抢救记录抢救记录在抢救结束在抢救结束小时内实补小时内实补 在抢
8、救结束在抢救结束后6后6小时内小时内据据实补实补记记保存抢救记录时保存抢救记录时计算计算“间隔时间间隔时间” “抢抢 保存抢救记录时保存抢救记录时，计算计算“间隔时间间隔时间”= =“抢抢救记录书写时间救记录书写时间” “” “抢救时间抢救时间”救记录书写时间救记录书写时间- -抢救时间抢救时间 IfIf“间隔时间间隔时间”144144分钟分钟（6 6小时小时）系系 IfIf间隔时间间隔时间144144分钟分钟（6 6小时小时），系系统提示统提示：“抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后6 6小时小时统提示统提示：抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后6 6小时小时内据实补记，目前
9、超时”。系统不予保存内据实补记，目前超时”。系统不予保存上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院。时限控制内容时限控制内容时限控制内容时限控制内容入院录入院录 入院录入院录 再次或多次入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录 24小时内入出院记录24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录24小时内入院死亡记录首次病程首次病程 首次病程首次病程录录 主治医师首次查房录主治医师首次查房录主治医师首次查房录主治医师首次查房录 抢救记录抢救记录上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制内容时限控制内容时限控制内容时限控制内容接班记录
10、接班记录 接班记录接班记录 转入记录转入记录转入记录转入记录 术后首次病程记录术后首次病程记录 阶段小结阶段小结 死亡记录死亡记录 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 手术记录手术记录上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制依赖控制首病首病依赖控制依赖控制首病首病首次病首次病系统自提系统自提院告院告 首次病首次病程录程录系统自系统自动动提提示：入示：入院告院告知和委托书知和委托书签字了吗签字了吗？是是否否知和委托书知和委托书签字了吗签字了吗？是是否否 回答为否回答为否首次病程录首次病程录无法完成无法完成 回答为否回答为否，首次病程录首次
11、病程录无法完成无法完成。 回答为是回答为是系统提示系统提示“请输入工号密码请输入工号密码” 回答为是回答为是，系统提示系统提示请输入工号密码请输入工号密码上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制依赖控制主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录依赖控制依赖控制主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录住院志住院志 首病首病主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录 住院志住院志+ +首病首病主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录 主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录系统自动系统自动判断判断住院志住院志：主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录系统自动系统自动判断判断
12、住院志住院志：入院记录或再次或多次入院记录或24小时入院记录或再次或多次入院记录或24小时内入出院记录或24小时入院死亡记录+入内入出院记录或24小时入院死亡记录+入院告知和委托书院告知和委托书。院告知和委托书院告知和委托书。 If 缺，系统提示：请先完成“住院志”和“首次病If 缺，系统提示：请先完成“住院志”和“首次病程记录”程记录”上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制依赖控制转科记录转科记录依赖控制依赖控制转科记录转科记录 转出科记录转出科记录转入科记录转入科记录 转出科记录转出科记录转入科记录转入科记录 转出科记录要在转出前完成，特殊情况下必须在转转出科
13、记录要在转出前完成，特殊情况下必须在转出后2小时内完成。出后2小时内完成。 如果如果转出科记录转出科记录未完成未完成转入科电脑系统自动提示转入科电脑系统自动提示如果如果转出科记录转出科记录未完成未完成，转入科电脑系统自动提示转入科电脑系统自动提示：“转出科记录未完成，请尽量不要打印。”：“转出科记录未完成，请尽量不要打印。” 保存转入科记录，系统自动判定转出科记录是否存在，if不存在，系统提示：“转出科记录未保存转入科记录，系统自动判定转出科记录是否存在，if不存在，系统提示：“转出科记录未书写，请保存为草稿”书写，请保存为草稿”上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖
14、控制依赖控制输血输血依赖控制依赖控制输血输血下达下达输血医嘱输血医嘱，系统自动提示系统自动提示：下达下达输血医嘱输血医嘱，系统自动提示系统自动提示：输血知情同意书签字了吗？是否输血知情同意书签字了吗？是否输血前必要的检查完成了吗输血前必要的检查完成了吗？（？（包括包括ALTALT、HBsAgHBsAg、AntiAnti- -HBsHBs、AntiAnti- -HBcHBc、输血前必要的检查完成了吗输血前必要的检查完成了吗？（？（包括包括ALTALT、HBsAgHBsAg、AntiAnti HBsHBs、AntiAnti HBcHBc、Anti-HBe、HBeAg、Anti-HCV、Anti-H
15、IV1/2、梅毒）是否Anti-HBe、HBeAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒）是否用血证明是否已经办理？已去办理没有办理急诊手术用血证明是否已经办理？已去办理没有办理急诊手术选择急诊手术，系统自动提示：请要求患者家属补办理用血证明。并视选择急诊手术，系统自动提示：请要求患者家属补办理用血证明。并视为已办理为已办理以上选项为唯一选择，回答为否或没有办理，输血医嘱无法完成。以上选项为唯一选择，回答为否或没有办理，输血医嘱无法完成。HISHIS收到收到领血单领血单已完成已完成（血库系统发出血库系统发出）的信息后的信息后日常病程录日常病程录提提HISHIS收到收到领血单领血单已完成已完成（血库系统发出血库系统发出）的信息后的信息后，日常病程录日常病程录提提示：“请完成输血反应记录”示：“请完成输血反应记录”上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院数量控制数量控制生成首页前清点生成首页前清点数量控制数量控制生
