医师注册健康检查表

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1、1医师注册健康检查表医师注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期工作单位出 生 地民族既往病史家 族 史照片体检单位骑缝章甲状腺脊 柱淋 巴四 肢肛 门关 节泌 尿 生殖器外科其 它医师签字：血压神经及精 神 肺及呼吸 道 心脏及血 管肝 腹部器官 脾医师签字：内科其它胸部 X 线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗 原化验员签字：眼视 力左矫 正 视 力右其 它 眼 疾2右左右 耳听 力左耳 疾鼻及鼻 窦 疾 病 咽 喉五官科其 它医师签字：主 检 结 果（如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称） 甲类传染病（传染期）： 乙类传染病（传染期）：

2、精神病发病期（由精神病院提供疾病证明） 身体残疾（请具体描述）：体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册 机 关 意 见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注： 1、指定的体检医院为二级以上医院。2、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。33、体检后此表交注册机关。4、X 线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。办理执业医师注册的填表注意事项 2007-10-10 13:11 一、注册所需材料：所有材料请认真填写，如有差错，后果自负注册所需材料：所有材料请认真填写，如有差错，后果自负 姓名姓名 科室科室 性别性别 1、医师执业注册申请审核表； 2、医师

3、注册健康检查表； 3、医疗、预防、保健机构聘用证明； 4、医师资格证书复印件；（用 16 开纸复印，并在空白处写上“系原件复 印”字样）或医师资格考试成绩原件。或医师资格考试成绩原件。 5、申请人有效身份证复印件；（用 16 开纸复印，并在空白处写上“系原件复 印”字样） 6、2 寸免冠正面半身同底同底照片照片 3 3 张张（其中 2 张分别贴在医师执业注册申请审 核表和医师注册健康检查表上，1 张背面写上姓名、科室、身份证号，并 用信封装好）。 7、在外地取得的医师资格证书，需单位当地的卫生行政部门出具医师资格证 书系在当地取得，并未在当地医院进行注册的证明。 _ 8、执业医师注册费及资料费

4、：25 元/人。 二、医师执业注册申请审核表医师执业注册申请审核表如何填写：如何填写： 封面：封面：1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格 级别： 请填执业医师（或执业助理医师）。类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如： 200251110510102197310196564 4、医师执业证书编码：暂不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。6、填表时间：填当时时间填当时时间 第一页：7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若 为教学系列，如讲师

5、、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主 任医师。 9、申请执业机构名称及登记号：四川大学华西医院 登记号： 410911510107150131 10、申请执业机构地址：成都市外南国学巷 37# 邮编：610041 11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 12、获得执业助理医师资格的时间：按执业助理医师资格证上的时间填写。 如是执业医师，此项不填。 13、获得执业医师资格的时间：按执业医师资格证上的时间填写。如是执 业助理医师，此项不填。 第二页：14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。415、身体和健康状况：按医师注册健康检查表上的结果填写。 16、业务水平考核机构或组

6、织的名称和培训时间及考核结果：不填。 17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 18、申请人签字填写年月日：并签字。并签字。 第三页、第四页：19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：级别：执业医 师、执业助理医师。类别：类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书 编码不填。 三、执业范围： （一）、临床类别医师执业范围： 1、内科专业（含老年医学专业、传染病专业） 2、外科专业（含运动医学专业、小儿外科专业） 3、儿科专业 4、眼耳鼻咽喉科专业 5、皮肤病和性病专业 6、医学影像和放射治疗专业（含核医

7、学专业） 7、医学检验、病理专业 8、急救医学专业 9、康复医学专业 10、预防保健专业 11、精神卫生专业（含精神病专业、心理卫生专业） 12、妇产科专业 13、麻醉专业 1、省级以上卫生行政部门规定的其他专业（如医疗美容） （二）中医类别医师执业范围 1、中西医结合专业 2、中医专业：中医专业执业范围须填写二级学科，如中医内科专业。 3、中医专业二级学科有：内科专业、外科专业、妇产科专业、儿科专业、皮肤 科专业、眼科专业、耳鼻咽喉科专业、口腔科专业、肿瘤科专业、骨伤科专业、 肛肠科专业、老年病科专业、针灸科专业、推拿科专业、急诊科专业、康复医 学专业、预防保健科专业。 四、医疗、预防、保健

8、机构聘用证明医疗、预防、保健机构聘用证明如何填写：如何填写： 1、受聘时间：填表时间的前 3 个月的日期。 2、拟聘期限：一年。 3、聘用单位意见栏：仅填写年月日：即与受聘时间相同；其余不填。 五、医师注册健康检查表医师注册健康检查表如何填写：如何填写： 1、指定体检医院名称：四川大学华西医院。 2、主检结果栏的填写日期：并自行到我院保健科盖章。 3、注册机关意见栏：不填。 请自行完成体检。请自行完成体检。 六、医师专业培训考核证明医师专业培训考核证明如何填写：如何填写： 1、培训专业：按医师注册执业范围填写。 2、注意：凡取得医师资格证书两年未进行执业注册的，须填医师专业培 训考核证明表，其余不填。医师专业培训考核证明表单独到医院继续教 育科领取。5