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1、1附录 1江西省兽药 GSP 检查验收申请书申请企业名称： （公章）申请日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日 2填填 报报 说说 明明1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2、经营范围系指兽用化学药品、中兽药、兽用原料药、中药材、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。3、经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。4、申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。5、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，并附质
2、量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及培训证明的复印件。6、检查验收申请书以外的资料，应使用 A4 纸打印，标明目录以及页码并装订成册。3企业名称经营地址 经营方式经营 范围经济性质开 办 时 间职 工 总 数年平均 销售额 （万元）法定代表人 （企业负责人）职务学历/技 术职称质量负责人职务学历/技 术职称质量管理 机构负责人职务学历/技 术职称联系人电话传真4企 业 基 本 情 况 （可附页）设 区 市 或 县 级 兽 医 管 理 部 门 初 审 意一年内有无违纪经营或经销假劣兽药：5见审查意见：年 月 日（公章）备 注企业人员情况一览表填报单位： （盖章） 填报日期：201 年 月 日
3、序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注6注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。3. 质量管理人员参加县级以上畜牧兽医管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。 企业经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期 201 年 月 日营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注营业场所及办公用房7仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理兽药专库面积兽药储存用仓库货架、柜台备注避光、通风、照明控制温度、湿度防尘、防潮、防霉、防污染设施、设备防虫、防鼠、防鸟运输用车辆符合兽药特性要求的设备车型： 数量： 辆其他运输用车辆和设备车型： 数量：说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3. 设施、设备栏目填“有”或“无”。
