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1、医院等 级评审 申请书 申请单位（盖章） ： 荣县康联医院 医院法人姓名 ： 王江南 医院类别 ： 综合医院 执业许可证代码 ：68991378151032117A1002 医院现有等级 ： 一 级 甲 等 医院申请等级 ： 二 级 乙 等 医院隶属关系 ： 县级卫生计生部门 申 请 日 期 ： 2016 年 11 月 22 日 医院评审申请 自贡市卫生和计划委员会： 按照中华人民共和国卫生部医院评审暂行办法及省、市 卫 生部门关于医院评审相关要求， 荣县康联 医院经过认真 准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部 门初审合格），目前 已经具备接受评审的条件，现申请评审。在此，本人承诺本院所
2、提供的所有信息、数据及各类资料真 实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评 审。医院院长（签字）：年 月 日1 第一章、医院概况 （一）一般情况：建院时间、性 质、等 级等情况。 （二）办院条件：占地面积、建筑面 积、科室 设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手 术数；设备情况等； （三）技术队伍：职工人数、 职称情况、学 术团体任职 情况等。 表 1 医院人员基本结构 卫生技术人员 专职人员 职能部门 项目 执业 （助 理） 医师 注册 护士 药师 （士） 检验 技师 （士） 放射 技师 （士） 其 他 研究 人员 教学 人员 工勤 技能 人员 管理 人员 其他 合计
3、编制人员 合同人员 外/返聘人员 正高 副高 中级 初级 专业 技术 职称 其他 合计 （四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。 （五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况； 发表文章情况。 第二章、医院管理与服务 、 依法执业 、 组织架构（附医院组织结构图） 、 坚持医院公益性 、 人力资源管理 、 信息化管理 、 财务与价格管理 、 科研与教学管理 、 后勤保障管理 、 医学装备管理（附大型医疗设备汇总表） 、 党建与医院文化建设 、 院务公开 、 医德医风管理与行风建设 、 近年来获得的荣誉- 2 - 第三章、医疗质 量安全管理与持续改进 、
4、 医疗质量管理组织体系 、 医疗管理制度 、 临床诊疗常规、技 术操作规程 、 培训与考核 、 医师技术档案 、 医疗环节质量管理 、 医疗安全管理 、 医疗技术管理 、 门诊医疗质量管理 、 急诊医疗质量管理 、 医疗质量督查与考评 第四章、护理 质量管理与持续改进 、 护理组织管理体系 、 护理人力资源管理 、 护理质量管理 、 护理安全管理 、 护理服务 、 专科护理管理 、 护理科研与教学管理 第五章、医院感染管理与持续改进 、 医院感染管理体系 、 医院感染管理规章制度 、 医院感染管理培训与考核 、 医院感染重点部门与重点环节管理 、 医院感染控制与质量评价 、 抗菌药物合理使用
5、第六章、医院药事管理 、 药事管理组织及制度建设 、 合理用药管理 、 药品质量控制 、 药品安全性监测 、 临床药师工作 第七章、展望- 3 - 附件一 相关数据统计 A 基 本 情 况 A 1 床位与建筑 A 1 1编制总床位数张，实际开放张 A 1 2建筑设施 A 1 21医院占地面积（M 2 ） A 1 22医院建筑总面积（M 2 ） A 1 221业务用房建筑总面积（M 2 ） A 1 2211门诊建筑面积（M 2 ） A 1 2212住院建筑面积（M 2 ） A 1 222辅助用房建筑面积（M 2 ） A 1 223生活用房建筑面积（M 2 ） A 1 23每床建筑面积（M 2 ）
6、 A 1 24病房每床净使用面积（M 2 ） A 2 任务 A 2 1医疗任务 A 2 11服务范围 A 2 111医院所在县（市、区）人口数（人） A 2 112挂钩医院数（所） A 2 113协作医院数（所） A 2 114社区卫生服务 A 2 1141家庭病床（张） A 2 1142其他社区卫生服务 A 2 12病人来源 A 2 121住院病人主要来源 A 2 1211期内出院总人数人 A 2 12111来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的 A 2 12112来自医院所在区（县）外出院病人数人占出院总人数的- 4 - A 2 13就诊病人疾病构成 A 2 131急诊病人前十位疾
7、病构成（顺位） A 2 1311（疾病名称）占急诊总人数的 A 2 1312（疾病名称）占急诊总人数的 A 2 1313（疾病名称）占急诊总人数的 A 2 1314（疾病名称）占急诊总人数的 A 2 1315（疾病名称）占急诊总人数的 A 2 1316（疾病名称）占急诊总人数的 A 2 1317（疾病名称）占急诊总人数的 A 2 1318（疾病名称）占急诊总人数的 A 2 1319（疾病名称）占急诊总人数的 A 2 13110（疾病名称） 占急诊总人数的 A 2 132住院病人前十位疾病构成（顺位） A 2 1321（疾病名称）占出院总人数的 A 2 1322（疾病名称）占出院总人数的 A 2
8、 1323（疾病名称）占出院总人数的 A 2 1324（疾病名称）占出院总人数的 A 2 1325（疾病名称）占出院总人数的 A 2 1326（疾病名称）占出院总人数的 A 2 1327（疾病名称）占出院总人数的 A 2 1328（疾病名称）占出院总人数的 A 2 1329（疾病名称）占出院总人数的 A 2 13210（疾病名称）占出院总人数的 A 2 133住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A 2 1331（死亡原因）占死亡总人数的 A 2 1332（死亡原因）占死亡总人数的 A 2 1333（死亡原因）占死亡总人数的 A 2 1334（死亡原因）占死亡总人数的 A 2 1335（死亡原因
9、）占死亡总人数的- 5 - A 2 2教学任务 有 无 A 2 21研究生人数人 A 2 211博士生人数人 A 2 212硕士生人数人 A 2 22进修人数人 A 2 221副主任医师、主任医师进修人数人 A 2 222主治医师进修人数人 A 2 223住院医师进修人数人 A 2 224各级技师进修人数人 A 2 225各级护师进修人数人 A 2 226其他职称进修人数人 A 2 23临床实习人数人 A 2 231本科生临床实习人数人 A 2 232大专生临床实习人数人 A 2 233中专生临床实习人数人 A 3医院领导 A 3 1院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人 A 3 2院
10、长 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限年 从事管理工作年限年 A 3 3其他院级领导按以下要求另附名单 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限年 从事管理工作年限年 A 4 组织机构及科室设置 A 4 1 职能机构 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人- 6 - 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人
11、 机构名称工作人员数人 机构名称工作人员数人 A 4 2临床科室 A 4 21内科 有 无 床位数张 占总床位数 A 4 211心血管内科：有 无 床位数张 占内科床位数 A 4 212呼吸内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A 4 213内分泌科 有 无 床位数张 占内科床位数 A 4 214消化内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A 4 215神经内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A 4 216血液内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A 4 217肾内科 有 无 床位数张 占内科床位数 A 4 22外科 有 无 床位数张 占总床位数 A 4 221普外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A 4 222心外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A 4 223胸外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A 4 224神经外科 有 无 床位数张 占外科床位数
