《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》

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1、产 产 产 产 ND ND ND ND M M M M 1 1 1 1 泛耐药 肠杆科细菌 泛耐药 肠杆科细菌 泛耐药 肠杆科细菌 泛耐药 肠杆科细菌 感染诊 疗指南（试 行版） 感染诊 疗指南（试 行版） 感染诊 疗指南（试 行版） 感染诊 疗指南（试 行版） 产 N D M 1 （N e w D e l h i M e t a l l o l a c t a m a s e 1 ，型新德里 金属 内酰 胺 酶 ） 泛 耐 药 肠 杆 科 细 菌 （ 以 下 简 称 D N M 1 细 菌 ） 是新近 报 道的 泛 耐药 细 菌 ，由 于 其广 泛 耐 药性 导 致感 染 治 疗十 分困 难

2、。为指 导临床正确认识 与诊疗这类细菌 感染，特制定本 指南。 一、病原与流行情况 一、病原与流行情况 一、病原与流行情况 一、病原与流行情况 细菌能产 生水解 内酰胺类 抗菌药物的 内 酰 胺 酶 ， 是 细 菌对 内酰胺类 抗菌药物耐药的 主要机制。 临 床 分离细菌大多能 产 生 内酰胺酶 ， 已 经 确定的 内酰胺酶 有数百种； 各 种酶分子 结 构和对 内酰胺类 水解能力存在较 大差异， 一 般根 据分子结构分 为 A 、B 、C 、D 四大类，其 中 B 类酶在其活 性部位 结合 有锌 离子，因 此又称为 金属 内酰胺酶 。 其 水 解底物包括 青霉素类 、 头 孢 菌素 类 和碳

3、青霉 烯类等 ， 表 现为产酶细菌 对这些药物广泛 耐药。 金 属 内 酰胺酶首 先在铜绿假单胞 菌、 不 动 杆菌中发现。 近 年来， 在 肠杆科 细 菌， 如 大肠埃希菌 、 肺炎克雷伯菌 等 中也有发 现。 迄 今为止 已经确 定 的金属 内酰胺酶除 N D M 1 外， 还 包括 I M P 、 V I M 、 G I M 、 S I M 、 S P M 等型别。 最早报道的产 N D M 1 细菌为肺炎 克雷伯菌 ，于 2 0 0 8 年在一 位印度裔 瑞典尿路感染患 者中发现， 对 所 有 内酰胺类 抗菌药物 耐 药， 对 环丙沙星也 不敏感， 仅 对粘菌素敏感 ， 深 入研究发

4、现这株细 菌 携带一种 新型金属 内酰胺酶 ， 并 根据患者可 能感染地点命名 这 种酶为 N D M 1 ，其后还 在这名患者粪便 中分离到产 N D M 1 的大肠埃 希菌。 根据上述 研究结果， 英 国、 印 度等国研究人 员在印度、 巴 基 斯 坦、 英 国等开展了 较大范围的流行 病学调查， 产 N D M 1 肠杆科细菌 占所检测 细菌 的 1 . 2 % 1 3 % ，主要菌 种为 大 肠埃 希菌 和肺 炎 克雷伯 菌， 其 他 细菌还有阴沟肠 杆菌、 变 形 杆菌、 弗 劳 地枸橼酸菌、 产 酸 克 雷伯菌、 摩 根摩根菌、 普 罗威登菌等 ； 这 些细菌主 要引起尿路、 血

5、流 、 伤口、 肺 部和导管相关 感染等。 在 美 国、 加 拿大、 日 本、 韩 国 、 澳 大 利亚、比 利时以及我国香 港地区等都已经 有病例报道。 产 N D M 1 细菌的传 播方式尚无研究 报道， 但 根据患者 感染 状 况以及细 菌本身特点， 可 能主要通 过密切接触， 如 污染的手 和物品 等 方式感染 。 二、临床特点 二、临床特点 二、临床特点 二、临床特点 其他多重 耐药菌感染相似 ， 以 下患者属于产 N D M 1 细菌感染 的易感人 群： 疾 病危重 、 入 住重症监 护室、 长 期使 用抗菌药物、 插 管 、 机械通气 等。 产 N D M 1 细菌感染 患者临床

6、表现与 敏感菌感染没有 差别。 主 要感染类 型包括泌尿道感 染、 伤 口 感染、 医 院 获得性肺炎、 呼 吸机 相 关性肺炎 、 血 流感染 、 导 管相关 感染等。 感 染 患者抗菌治疗无 效， 特 别是碳青霉烯 类 治疗无效 ， 需 要考 虑产 N D M 1 细菌感染 的可能， 及 时采集临 床样本进行细菌 检测。 三、实验室诊断 三、实验室诊断 三、实验室诊断 三、实验室诊断产 N D M 1 细菌的实 验室诊断包括筛 查、 表 型 确认和基因 确 证三个步 骤。 （ 一） 表型筛查 。 在细菌药 物敏感性测定中 ， 以 美洛培南或亚 胺培南纸片法 （ K B 法） 或 最低 抑菌

7、浓度 （ M I C ） 测 定法对肠杆 菌科细菌产酶情 况 进 行初步筛 查， 如 果 达到以下标准， 需 要进行 性表型确认。 厄 他培南 特 异性较低 ，不推荐用于筛 查试验。 1 . K B 法：美洛 培南（ 1 0 g 纸片）或 亚胺培南（ 1 0 g 纸 片）抑菌 圈直径 2 2 m m 。 2 . M I C 测定法： 美洛 培南 M I C 2 m g / L 时； 或亚胺培南 对 大 肠埃希菌 、克雷伯菌属、 沙门菌属和肠杆 菌属 M I C 2 m g / L 。 （ 二） 表型确认 。 双纸片协 同实验： 采 用 亚胺培南 （ 1 0 g ） 、 E D T A （1 5

8、 0 0 g ） 两种纸片进 行 K B 法，两纸片 距 离 1 0 1 5 m m ，在含 E D T A 纸片方 向处，亚 胺培南扩大，即 可判定产金属酶 。 采用亚胺培南（美洛培南）/ E D T A 复合纸片，进行 K B 法 药敏试验 ， 复 合 纸片比单药纸片 的抑菌圈直径增 大值 5 m m ； 亚 胺 培 南（美洛培南） / E D T A 复合 E 试条协同实验测 定 M I C ，单药与复合 制剂的 M I C 比值 8 时，即可 判定产金属酶。 （ 三） 基因确证 。 采用 N D M 1 的基 因 特 异 引 物 进 行 P C R 扩增 及 产 物 测 序， 确定菌株

9、 是否携带 b a l N D M - 1 基因。各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考 实验室进 一步检测确证。 四、治疗 四、治疗 四、治疗 四、治疗 目前有关产 N D M 1 细菌感染 治疗的临床研究 较少。 产 N D M 1 细菌几乎 对所有 内酰胺类 抗菌药物耐药， 同 时由于细 菌具 有 其他耐药 机制， 对 氨 基糖苷类、 喹 诺酮类等也 耐药， 对 多粘 菌素和 替 加环素具 有较高体外敏感 性。 （ 一） 治 疗原 则。 1 . 依据临床 微生物检测结果 ，合理选择抗菌 药物。 2 . 临床微生 物室应扩大抗菌 药物敏感性测定 范围， 包 括 范 围 更广的

10、非 内酰胺类 抗菌药物 （ 如氨基糖苷类 、 喹 诺酮 类、 替 加 环 素、米诺 环素、磷霉素、 多粘菌素等） ， 为临床用 药提供参考。 3 . 去处感染 危险因素， 尽 量减少对 患者的侵袭性操 作， 及 时 拨出导管 ，脓肿引流等。 4 . 积极治疗 原发病。 5 . 根据临床 特征进行中医辨 证治疗。 （ 二） 抗菌药物。 1 . 替加环素 （ t i g e c y c l i n e ） ： 四 环素类衍生物 ， 超 广 谱抗菌 药 物， 对 产 N D M 1 细菌 M I C 9 0 值为 2 8 m g / L ，敏 感 率 5 6 % 6 7 % 。 临床研究 单用或联合

11、用药 产 碳青霉烯 酶细菌感 染有一定疗效。 2 . 多粘菌素（ p o l y m y x i n s ） ： 属多肽类抗菌药物，包括多粘 菌 B 和粘菌素 两种。 粘 菌 素对产 N D M 1 细菌 M I C 9 0 值 2 3 2 m g / L ，敏感率 8 9 % 1 0 0 % 。 小 样本研究提 示单用治疗效果 差， 需 要和其他 药 物联合用 药。口服不吸收 ，需要静脉注射 给药，肾毒性明 显。 3 . 碳青霉烯 类：产 N D M 1 细菌对 碳青霉烯 类耐药，但体 外 M I C 值差异较 大， 个 别研 究发现， 对 M I C 值低 （ 4 m g / L ） 的

12、感 染 有一定疗 效，需要和其他 药物联合使用。 4 . 氨基糖苷类 ：不同 药物 间呈 部分交 叉耐 药， 我国临 床分 离的产金 属 内酰胺酶 肠杆科细菌对阿 米卡星、 异 帕米 星具有一 定 敏感性。 对 轻、 中 度感染可 以单用， 重 度 感染需要与其他 药物联合 应 用。用药 期间注意药物耳 肾毒性。 5 . 氟喹诺酮类 ：肠杆 科细 菌对 氟喹诺 酮类 耐药 突出， 需要 根据药物 敏感性测定结果 选择药物。 6 . 磷霉素：体 外研究 表明 对部 分耐药 菌有 效， 但缺乏 临床 研究数据 。 （三）治 疗方案。 1 . 轻、 中度感 染： 敏感药物单用 即可， 如氨基糖苷 类

13、、 喹 诺 酮类、 磷 霉素等， 也 可以联合用 药， 如 氨基 糖苷类联合环丙 沙星、 环 丙沙星联 合磷霉素等。无 效患者可以选用 替加环素、多粘 菌素。 2 . 重度感染 ： 根 据药物敏感性测 定结果， 选 择敏感或相 对 敏 感抗菌药 物联合用药， 如 替加环素 联合多粘菌素、 替 加环素 联合磷 霉 素、 替 加环素联合 氨基糖苷类、 碳 青霉稀类 联合氨基糖苷类 、 碳 青 霉 稀类联合 多粘菌素、 喹 诺酮类联合 碳青霉稀类等。 应 严密观 察患者 治 疗反应， 及 时根据药物敏 感性测定结果以 及临床治疗反应 调整治疗 方案。 五、预防和控制 五、预防和控制 五、预防和控制

14、五、预防和控制 （ 一） 加强产 N D M 1 细 菌的 监测。 发现 产 N D M 1 细菌 后要 及 时 加 以 确 认， 并 反 馈 相 关 科室， 指导治疗 与感染控制， 同 时按规定 报告； 各 医疗机构应定期 回顾耐 药 监测结果 ，如有产 N D M 1 细菌被遗 漏，及时采取补 救措施。 （ 二） 加强抗菌药物合 理使用管理。 严格执行 抗菌药物合理使 用的管理规定， 将 碳青霉稀 类按 照 特殊使用 类抗菌药物进行 管理。 （ 三） 加强医院感染预 防与控制。 1 . 加强医务人员感染控制教育、培训，强化对 N D M 1 细菌 等多重耐 药菌感染的预防 、控制的认识。

15、2 . 在进行各 种侵袭性操作中 ，严格执行无菌 操作。 3 严格执行医务人员手卫生规范 （ W S / T 3 1 3 2 0 0 9 ） ： 医 疗机构必 须提供充足的手 卫生设施。 医 务人员在接 触病人前后、 进 行 侵入性操 作前、 接 触 病人使用的物品 或处理其分泌物 、 排 泄物 后， 必 须洗手或 用含醇类速干手 消毒剂擦手。 4 . 加强对重 点部门尤其是 I C U 物体表面 的清洁、 消 毒。 对 医 务人员和 病人频繁接触的 物体表面， 如 生命监护仪 、 微 量输 液泵、 呼 吸机等医 疗器械的面板或 旋钮表面、 计 算机键盘和 鼠标、 电 话 机、 病 人床栏杆 和床头桌等， 采 用 适宜的消毒剂， 每 天必须仔细擦拭 、 消 毒 ， 疑似或确认有产 N D M 1 细菌感染或带菌者，所处病室需增加消毒次数。 5 . 隔离确诊产 N D M 1 细菌感染或定植者，预防耐药菌传播。 在标准预防的基础上，采用接触隔离的方法，将病人安置单独房间， 接触患者时需要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、 血压计等 专用， 不 能 专用的物品， 需 用后严格 消毒。 隔 离期 间需要 定 期检测耐 药菌情况。 六、其他 六、其他 六、其他 六、其他 本指南也适合于其他类型产碳青霉稀酶耐药细菌感染的诊疗 参考使用 。