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1、_中小学教师专业技术资格评审表 单 位： 单位类型： 姓 名： 现任专业 技术职务： 申报职务 任职资格： 申报形式： 填表时间： 年 月 日 _市教育委员会职称改革办公室 二一年九月制1 填 表 说 明 一、本表供中小学、幼儿园教师申报评审专业 技术资格使用。 111 页由被评审者填写。 二、填写内容要具体、真实、清楚。 三、 “ 最高学历” 的“ 毕 （肄、 结）业时间”， 应将非选择项用笔划去。 四、如填写内容较多，可另加附页。 五、本表用A4纸打印。2 基 本 情 况 现 名 性别 民族 姓 名 曾用名 出生 年月 政治 面貌 支教起止时 间 相 片 参加工作时间 教龄 身体状况 毕(
2、肄、结)业 时 间 毕 业 院 校 专 业 学 制 学 位 最 高 学 历 年 年 年 年 年 年度考核 现工作岗位、行政 职务及任职时间 现从事何种 专业技术工作 现任专业技术职务 及取得资格时间 聘任现职时间 校长岗培情况 何时加入中国共产党 （共青团）任何职务 中学特级教师 任职时间 参加何种社会、学术 团体，任何种职务 职称外语语种及考 试时间、等级、结 论 职称计算机考试时间 等级、结论 近五年继续教育学 时年平均量及总量 普通话测试 时间及等级 任现职来有无教学、 安全责任事故 教师资格种类 教学实绩考评 何时何地 受何行政奖励、处 分 符合何款破格条件34 学 习 培 训 经 历
3、 （包括参加专业学习、培训、支教、国内外进修、校长岗培等） 起 止 时 间 专业或主要内容 学习地点 证明人5 工 作 经 历 起 止 时 间 单 位 从事何专 业 技术工作 职 务 年 月 年 月 年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月6 本人工作总结（包括德、能、勤、绩四个方面）8910 取得现任资格前主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作名称 （项目、课题、成果
4、等） 工作内容、本人起何作 用（主持、参加、独立） 完成情况及效果 （获何奖励效益或专利） 取得现任资格以来教育工作情况登记 时间 指导班级、学 生 所获荣誉、成果 备注 学 生 教 育 管 理 时间 被指导教师 指导效果及所获荣誉 备注 指 导 青 年 教 师11 取得现任资格以来教学工作情况登记 学年度 科目 年级 班 周授课 时 数 代 课 时 数 学期授课总时 数 年 月至年 月 年 月至年 月 年 月至年 月 年 月至年 月年 月至年 月 取得 现任 职资 格以 来的 年度 工作 量 任课情况合计 任现职以来课堂教学工作量共计： 学时，平均每学年： 学时。 小记 学年度 学年度 学年
5、度 学年度 学年度 事假 （时） 病假 （时） 考 勤 统 计 旷课 （时） 乡镇中、小学 任教、支教经 历 学科专业知识 课堂教学 命题与监测 教研进修交流 开设选修课 或综合实践课 教学效果 起止时期 指导何校何人 指导内容 指导形式 成绩及效果 指导、培 养教师情 况 时间 成果名称 本人所起作用或名次 备注 教学所获 成果及奖 励12 其他 取得现任资格以来 科研工作 登记 论文、著作、 教材名称 刊物名称 、 、刊号 刊物级 别 发表 时间 合作 人数 本人承担的部分 及作用 （著 作、教材 明确具体章节及 字 数） 获奖情况 公开 发表 的论 文或 出版 的著 作、 教材 项目名称
6、 项目来源 起止时间 项目经费 本人排名 获奖及成果推广应用 教学、 科研 项目 获得时间 资格、荣誉名称 备注 学术 任职 资格、 荣誉 教育 行政 管理 能力13 其他 单位推荐意见 申 报 人 所 在 单 位 审 核 意 见 公 章 单位纪检负责人（签字）： 年 月 日 公 章 单位负责人（签字）： 年 月 日 总人数 参加人数 同意人数 不同意人数 弃权人数 单位评审组织 表决结果 呈 报 单 位 意 见14 主 管 部 门 或 区 县 教 育 部 门 意 见 负责人：公 章年 月 日 区 县 人 事 职 改 部 门 意 见 负责人：公 章年 月 日15 评审审批意见 总人数 参加人数 同意人数 不同意人数 弃权人数 专家评议 组 表决结果 市 级 专 家 评 议 组 推 荐 意 见专家组组长签字： 年 月 日 总人 数 参加人数 表 决 结 果 同意人数 不同意人数 弃权人数 市 级 评 审 委 员 会 意 见公 章 主任签字： 年 月 日1 市 级 人 事 职 改 部 门 审 批 意 见公 章年 月 日
