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1、附件1 金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表 1.本验收表依据金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）（国家安全监管总局令第 75 号）及金 属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲（安监总管一201568 号）编制，用于金属非金属地下 矿山建 设项目竣工投入生产前， 矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。 2.检查类别中， “” 表示 该项为否决项， “ ” 表示为一般项。 3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同） 为检查的对照标准，安全设施设 计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、 标准和规范性文件为检查的对照标准。 4.检查方法分
2、为查阅有关资料、 现场检查、 现场抽查三种。有关 资料主要是指安全 设施验收评价报告， 以及检测检验报告、施工 总结报告、竣工 图、监 理总结报告、 隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现 场抽查的项目，应按不低于 10%的比例进行现场检查。 5.检查结果分为“合格” 和“ 不合格”两种。否决 项必须全部合格，否则不予通过验收。6.本验收表为通用性竣工验收表， 实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日 序号 检查项目 安全设施 类别 检查类 别 检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时间 1 “三同时”情况 1.1 安全设施设计
3、1、检查内容：安全设施设计是否经过相应的安 全监管部门审批； 2、存在重大变更的，是否经原审查部门审查同 意。 安全设施设计批复文件及重 大设计变更批复文件。 1.2 项目完工情况 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批 准的安全设施设计内容完成全部的安全设施， 单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提 交自查报告。 单项工程验收资料、自查报 告 1.3 安全设施验收 评价 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进 行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全 验收条件。 安全设施验收评价报告。 2 相关单位资质： 2.1 施工单位 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施 工单位施工。 施工单
4、位资质证书。 2.2 监理单位 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监 理单位进行监理。 监理单位资质证书。二、开拓与开采 验收人（签字）： 年 月 日 序号 检查项目 安全设 施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时间 备注 1 开采范围 1.1 矿区保安矿柱 基本 检查内容：矿区保安矿柱的留 设范围是否与批复的安全设施 设计一致。 1、查看现场保安矿柱 留设范围与设计是否一 致； 2、总体设计； 生产技术室内 郎天冰 1.2 中段（分段） 保安矿柱 基本 检查内容：中段（分段）保安 矿柱的留设范围是否与批复的 安全设施设计一致。 1、查看现场是否按照 设
5、计留有保安矿柱。 2、中段设计施工图； 生产技术室内 郎天冰 1.3 井筒保安矿柱 基本 检查内容：井筒保安矿柱的留 设范围是否与批复的安全设施 设计一致。 1、查看现场是否按照 设计留有保安矿柱。 2、井筒施工图纸； 生产技术室内 郎天冰 子项验收结论 2 安全出口 2.1 通地表的安全 出口 基本 检查内容：通地表的安全出口 的位置、数量及设置是否与批 复的安全设施设计一致。 检查现场，按照批复设 计要求设置安全出口， 通风避灾路线图。 生产技术室内 郎天冰 2.2 中段和分段的 安全出口 基本 检查内容：中段和分段的安全 出口的位置、数量及设置是否 与批复的安全设施设计一致。 检查现场，
6、按照批复设 计要求设置安全出口， 通风避灾路线图。 生产技术室内 郎天冰 子项验收结论序号 检查项目 安全设 施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时间 备注 3 采矿方法 3.1 采矿方法的种 类 基本 检查内容：采矿方法的种类是 否与批复的安全设施设计一致。 检查采矿设计施工图是 否按照批复设计要求进 行设计，检查现场采矿 方法是否按照设计进行 施工。 生产技术室 郎天冰 3.2 采场的安全出 口 基本 检查内容：采场的安全出口的 位置、数量及设置等是否与批 复的安全设施设计一致。 检查现场采场的安全出 口的位置、数量及设置 等是否与批复的安全设 施设计一
7、致，查阅图纸。 生产技术室 郎天冰 3.3 采场点柱、保 安间柱等 基本 检查内容：采场点柱、保安间 柱等的尺寸、形状和直立度是 否与批复的安全设施设计一致。 检查现场采场点柱、保 安间柱等的尺寸、形状 和直立度是否与批复的 安全设施设计一致，查 阅图纸。 生产技术室 郎天冰 3.4 采场支护（包 括采场顶板和 侧帮、底部结 构等的支护） 基本 检查内容：支护形式、支护参 数。 1、 检查现场支护方式 与参数。 2、 检查竣工图纸。 生产技术室 郎天冰 3.5 采空区及其它 危险区域的探 测、封闭、隔 离或充填设施 专用 检查内容：采空区及其他危险 区域的探测、封闭、隔离或充 填设施是否与批复
8、的安全设施 设计一致。 3.6 工作面人机隔 离设施 专用 检查内容：人机隔离设施的设 置是否与批复的安全设施设计 一致。序号 检查项目 安全设 施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时间 备注 3.7 自动化作业采 区的安全门 专用 检查内容：自动化作业采区安 全门的设置是否与批复的安全 设施设计一致；安全门与自动 化采区信号联锁控制系统的可 靠性。 安全门闭锁装置，确保 与信号连锁控制。 生产技术室 郎天冰 4 破碎系统 4.1 破碎站、皮带 装矿和粉矿回 收水平的安全 出口 基本 检查内容：溜破系统安全出口 的数量、位置及设置是否与批 复的安全设施设计一
9、致。 4.2 破碎硐室的独 立回风道 基本 检查内容：回风道的位置、断 面是否与批复的安全设施设计 一致。 4.3 主溜井的安全 检查通道 基本 检查内容：主溜井安全检查通 道的设置是否与批复的安全设 施设计一致。 4.4 硐室支护 基本 检查内容：破碎硐室的支护形 式、支护参数。 检查方法：竣工图纸。 4.5 设备护罩、梯 子和安全护栏 专用 检查内容：破碎硐室内的设备 护罩、梯子和安全护栏的设置 是否与批复的安全设施设计一 致。 检查方法：现场抽查。 4.6 自卸车卸矿点 的安全挡车设 施 专用 检查内容：安全挡车设施的设 置是否与批复的安全设施设计 一致。 检查方法：现场抽查。 子项验收
10、结论序号 检查项目 安全设 施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时间 备注 5 有轨运输巷道 5.1 各类巷道（含 平巷、斜巷、 斜井、斜坡道 等）的人行道 基本 检查内容：人行道的宽度、高 度是否与批复的安全设施设计 一致。 1、查阅按照批复安全 设施设计的设计施工图 纸；2、查看现场是否 按照设计施工； 生产技术室 郎天冰 5.2 巷道支护 基本 检查内容：支护形式、支护参 数 查看现场以及竣工图纸 生产技术室 郎天冰 5.3 人行巷道的水 沟盖板 专用 检查内容：人行巷道水沟盖板 的设置是否与批复的安全设施 设计一致。 查阅与批复设计的施工 图纸，现场
11、检查排水沟 设置情况。 生产技术室 郎天冰 7 人行天井与溜井 7.1 梯子间及防护 网、隔离栅栏 专用 检查内容：人行天井的梯子间 及防护网、隔离栅栏的设置是 否与批复的安全设施设计一致。 检查现场梯子间、隔离 栅栏是否按照设计进行 施工。查阅设计图纸。 生产技术室 郎天冰 7.2 井口安全护栏 专用 检查内容：安全护栏的设置是 否与批复的安全设施设计一致。检查现场井口护栏是否 按照设计施工，查阅设 计图纸。 生产技术室 郎天冰 7.3 废弃井口的封 闭或隔离设施 专用 检查内容：全部废弃井口的封 闭或隔离设施是否与批复的安 全设施设计一致。 7.4 溜井井口安全 挡车设施 专用 检查内容：
12、溜井井口安全挡车 设施的设置是否与批复的安全 设施设计一致。 检查现场溜矿井安全挡 车设施是否按照批复文 件进行施工，查阅溜矿 井设计图。 生产技术室 郎天冰 7.5 溜井口格筛 专用 检查内容：溜井口格筛的设置 是否与批复的安全设施设计一 检查现场溜矿井是否设 置格筛。 生产技术室 郎天冰序号 检查项目 安全设 施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时间 备注 致。 8 硐室工程 8.1 爆破器材库 8.1.1 爆破器材库的 位置和爆破器 材贮存量 基本 检查内容：爆破器材库的位置、 爆破器材贮存量是否与批复的 安全设施设计一致。 检查火工品 8.1.2 爆
13、破器材库的 独立回风道 基本 检查内容：独立回风道的位置、 断面是否与批复的安全设施设 计一致。 检查方法：现场抽查。 8.3 装载站和卸载 站 8.3.1 硐室的支护 基本 检查内容：硐室的支护形式、 支护参数是否与批复的安全设 施设计一致。 检查方法：竣工图纸。 硐室的支护形式、支护 参数是否与批复的安全 设施设计一致。 检查方法：查阅竣工图 纸。 生产技术室 郎天冰 8.3.2 装载站和卸载 站的安全护栏 专用 检查内容：装载站和卸载站的 安全护杆的设置是否与批复的 安全设施设计一致。 检查现场装载站和卸载 站的安全护杆的设置是 否与批复的安全设施设 计一致。 8.3.3 无轨设备卸载
14、硐室的安全挡 车设施、护杆 专用 检查内容：无轨设备卸载硐室 的安全挡车设施、护杆的设置 是否与批复的安全设施设计一 致序号 检查项目 安全设 施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时间 备注 8.4 维修硐室 8.4.1 硐室位置 专用 检查内容：硐室的位置是否与 批复的安全设施设计一致。 检查现场硐室的位置是 否与批复的安全设施设 计一致。查阅设计图纸。 生产技术室 郎天冰 8.4.2 硐室的支护 基本 检查内容：维修硐室的支护形 式、支护参数。 检查现场支护形式以及 竣工图纸。 生产技术室 郎天冰 8.4.3 栅栏门 专用 检查内容：硐室口的栅栏门设 置
15、是否与批复的安全设施设计 一致。 检查现场栅栏门设置是 否与批复安全设施设计 一致。 生产技术室 郎天冰 10 其他 10.1 工业场地边坡 的安全加固及 防护措施 基本 检查内容：工业场地边坡的安 全加固及防护措施，如加固工 程竣工报告、防护网等是否与 批复的安全设施设计一致。 检查工业场地边坡的安 全加固及防护措施，如 加固工程竣工报告、防 护网等是否与批复的安 全设施设计一致。 生产技术室 郎天冰 10.2 崩落法、空场 法开采时的地 表塌陷或移动 范围保护措施 专用 检查内容：防护网、警示标志 的设置位置及设置方式是否与 批复的安全设施设计一致。 检查现场警示标志的设 置位置及设置方式是否 与批复的安全设施设计 一致。三、箕斗井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日 序号 检查项目 安全设 施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 支撑材料 责任 部门 部门 负责人 项目检查 整改责任人 完成时间 备注 1 提升装置， 包括制动系 统、控制系 统、视频监 控 基本 检查内容：提升设备型号
